淄博市医疗保障局关于规范全市医保定点医药机构协议

管理工作的通知

淄医保发〔2023〕25号

 

各区县医保分局，高新区、经开区医保分局，市医保中心、市稽核中心：

为认真贯彻落实国家医保局《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（以下简称“两个《暂行办法》”），深化“放管服”改革，优化营商环境，进一步规范全市医保定点医药机构协议管理，现就有关事项通知如下:

一、规范申请条件

按照国家医保局“两个《暂行办法》”和“放管服”改革的要求，严格清理与医药机构申请医保定点无关的前置条件，凡国家和省没有明确规定的，一律不得自行增加申请条件，不得将医药机构举办主体、经营性质、规模、等级、医药机构间隔距离等作为定点的前置条件，与医保管理和基金使用无关的事项不得与定点申请挂钩。

二、简化经办流程

各类医药机构正式运营3个月即可提出医保定点申请，医保部门应在工作日内随时受理。经审验符合定点医药机构申请条件的，通过市医疗保障局官方网站向社会公布。对未能通过评估的，应当场告知其整改内容，以方便其再次申请。新增的定点医药机构应同时开通省内“一卡通行”功能。

三、强化监管责任

坚持属地化管理原则，落实各区县分局监管责任。医保经办机构要加强行政协议管理，强化协议执行的严肃性。建立完善定点医药机构考核评价体系，通过医保智能监控、第三方评估、社会满意度调查等方式强化对定点医药机构监管。健全完善退出机制、建立信用等级评价等方式提高定点医药机构自我管理、自我完善能力。

本通知自2024年1月1日起施行，有效期至2028年12月31日。《淄博市基本医疗保险定点医药机构协议管理办法》（淄医保发〔2019〕3号）同时废止。

 

 

淄博市医疗保障局

2023年11月15日

 

 

淄博市医疗保障定点医药机构申请经办流程

 

一、申请要求

（一）定点医疗机构

1.申请条件

（1）取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证；

（2）正式运营至少3个月；

（3）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（4）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（5）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（6）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（7）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

2.不予受理情形

（1）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（2）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（3）未依法履行行政处罚责任的；

（4）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（5）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（6）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（7）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（8）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（9）法律法规规定的其他不予受理的情形。

（二）定点零售药店

1.申请条件

（1）取得药品经营许可证；

（2）在注册地址正式经营至少3个月；

（3）至少有1名取得执业药师资格证书和具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该医药机构所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（4）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（5）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（6）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（7）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（8）符合法律法规和省级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

2.不予受理情形

（1）未依法履行行政处罚责任的;

（2）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的;

（3）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的;

（4）因严重违反医保协议约定而被解除医保协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的;

（5）法定代表人、企业负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医药机构被解除医保协议，未满5年的;

（6）法定代表人、企业负责人或实际控制人被列入失信人名单的;

（7）法律法规规定的其他不予受理的情形。

二、办理流程及时限

（一）申请

1.自主申请定点的医药机构:在线填报医药机构名称、机构地址、医药机构等级、医药机构类别、统一社会信用代码证照类型、统一社会信用代码、开户银行、银行账号、户名、开户银行行号、收款账号省份、地市、地区码、医疗执业许可证号、核定床位数、实际开放床位数等基本申请信息，并上传必需的电子材料，推送至所属医保经办机构。

2.医保经办机构代申：所属医保经办机构线下接收到医药机构申请材料后，帮助医药机构代申，将申请材料录入系统，按属地管理要求进行推送。

（二）初审

所属医保经办机构对医药机构录入的基本信息、员工花名册、机构科室技术人员、医疗设备清单等信息进行初审。审核不通过的，所属医保经办机构一次性告知医药机构审核不通过的原因，医药机构重新补充上传材料；审核通过的，报所属医保部门组织现场评估。

（三）现场评估

材料审核通过后，由所属医保部门组织相关人员进行现场评估，评估人员由医疗保障、医药卫生、财务管理、信息技术等专业人员组成。评估时工作人员通过手机APP拍摄上传定点医药机构外观照片、门牌号码照片、内部照片、证件照片、其他照片等，对定点医药机构有关情况进行评估，根据评估情况填写《淄博市医疗保障定点零售药店协议评估表》或《淄博市基本医疗保障定点医疗机构评估表》。所属医保部门要对上传的现场评估材料进行复核。评估90分及以上为合格，对评估不合格的，应出具整改意见书，给予三个月整改期；整改仍不合格的，1年内不得再次申请。

（四）复审及备案

区县医保经办机构复核通过后，提交至市医保经办机构，由市医保经办机构完成对定点医药机构申请信息、区县审核信息、区县现场评估材料的复审。复审通过的报市医保局备案，并由所属医保部门组织医保政策考试。复审不通过的，一次性告知原因，返回至所属医保经办机构重审。

（五）公示

备案后统一在市医保局官方网站公示5个工作日。

（六）协议签订

对公示无异议的医疗机构，由所属医保经办机构签订相关医保服务协议，开通医保支付。

（七）办理时限

医药机构提出定点申请，自受理申请材料之日起，办理时限不超过三个月，医药机构补充材料时间不计入办理时限。

（八）其他要求

1.定点医药机构的名称、法定代表人、主要负责人或实际控制人、注册地址、银行账户、诊疗科目、药品经营范围、机构规模、机构性质、等级和类别等重大信息变更时，应自有关部门批准之日起30个工作日内向统筹地区经办机构提出变更申请。其他一般信息变更应及时书面告知。

2.定点医药机构变更工作流程参照以上定点申请工作流程。

3.被解除医保定点协议的医药机构再次申请医保定点，符合申请条件的，由市经办机构统一受理。

三、申办材料

（一）申请医疗保障定点医疗机构资料

1.《淄博市医疗保障定点医疗机构申请表》；

2.医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

3.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

4.与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

5.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

6.从业人员名册。

（二）申请医疗保障定点零售药店资料

1.《淄博市医疗保障定点零售药店申请表》;

2.《药品经营许可证》和《营业执照》（正、副本）复印件和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

3.执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

4.医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

5.与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

6.与医保有关的信息系统相关材料；

7.纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

8.药店从业人员名册。

（三）申请信息变更所需材料

1.填写《淄博市医疗保障定点医药机构信息变更申请表》；

2.提供《医疗机构执业许可证》（副本）或《中医诊所备案证》、《营业执照》（副本）、《药品经营许可证》（副本）、行政审批局提供的变更记录原件和复印件，复印件需盖章；

3.变更法定代表人、企业负责人或实际控制人时，需提供法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证复印件；

4.如《药品经营许可证》（副本）中无变更记录信息，需提供变更前《药品经营许可证》（副本）复印件，变更前后医疗机构执业许可证或中医诊所备案证、药品经营许可证号应一致，复印件需盖章。

（四）申请中止、解除医保协议

1.填写《淄博市医疗保障定点医药机构中止或解除医保协议申请表》，法定代表人、企业负责人或实际控制人签字按手印；

2.提供法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证原件、复印件。

 

附件：  1.淄博市医疗保障定点医疗机构申请表.docx

2.淄博市医疗保障定点零售药店申请表.docx

3.淄博市基本医疗保障定点医疗机构评估表.docx

4.淄博市医疗保障定点零售药店协议评估表.docx

5.从业人员名册.docx

6.淄博市医疗保障定点医药机构信息变更申请表.docx

7.淄博市医疗保障定点医药机构中止或解除医疗保障协议申请表.docx

8.全市医保经办机构联系方式.docx