领导干部解读|《关于完善基本医疗保险门诊慢特病保障有关政策的通知》

一、为什么要完善基本医疗保险门诊慢特病政策？

根据现行基本医疗保险政策规定，参保人患有规定的部分费用高、治疗周期长的疾病，门诊就医发生的医疗费用可纳入统筹基金支付范围。目前，我市职工基本医疗保险门诊慢特病病种现有45种，城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种现有25种。基本医疗保险门诊慢特病病种少，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险保障病种数量相差大，参保人要求增加门诊慢特病病种数量的呼声比较强烈。为有效减轻门诊慢特病群众就医负担，推进高品质民生建设，我市对以往群众反映比较集中、治疗周期长、费用较高的疾病进行梳理，听取了有关专家意见建议，经市政府同意后，制定了本通知。

二、基本医疗保险增加哪些门诊慢特病病种？

职工基本医疗保险门诊慢特病增加8种，分别为：肺间质纤维化、强直性脊柱炎、干燥综合症、肺动脉高压、阿尔茨海默症、肌萎缩侧索硬化症、银屑病、子宫内膜异位症新增的职工门诊慢特病病种，起付标准以上至统筹基金最高支付限额之间符合政策规定的门诊医疗费用，在职职工报销比例为70%，退休人员为80%。

城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种新增27种疾病，分别为：慢性心力衰竭、慢性房颤、心肌病（原发性）、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、白塞氏病、肺间质纤维化、强直性脊柱炎、干燥综合症、肺动脉高压、阿尔茨海默症、肌萎缩侧索硬化症、银屑病、子宫内膜异位症。新增的门诊慢特病病种，起付标准以上至统筹基金最高支付限额之间符合政策规定的门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险报销比例为55%。

三、调整后，基本医疗保险门诊慢特病病种有哪些？

调整后，职工基本医疗保险门诊慢特病病种达到53种，城乡居民门诊慢特病病种达到52种，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊慢特病病种趋于统一，既有效减轻参保人员门诊慢特病治疗的负担，又实现基本医疗保险保障制度公平高效。

调整后，基本医疗保险门诊慢特病病种：1.恶性肿瘤（包括白血病）；2.尿毒症；3.脏器官移植；4.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；5.高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；6.类风湿病（活动期）；7.肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8.脑出血（包括脑梗塞）恢复期；9.慢性病毒性肝炎；10.阻塞性肺气肿；11.慢性心力衰竭；12.慢性房颤；13.冠心病；14.心肌病（原发性）；15.消化性溃疡(限职工)；16.肝硬化；17.慢性肾小球肾炎；18.肾病综合征；19.慢性肾功能衰竭；20.再生障碍性贫血；21.白细胞减少症；22.骨髓增生异常综合征；23.血小板减少性紫癜；24.甲亢性心脏病(限职工)；25.甲状腺功能减退症(限职工)；26.皮质醇增多症；27.原发性醛固酮增多症；28.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；29.系统性红斑狼疮；30.系统性硬化症；31.多发性硬化；32.震颤麻痹；33.运动神经元病；34.结核；35.精神分裂症；36.分裂情感性障碍；37.偏执性精神病；38.双相（情感）障碍；39.癫痫所致精神障碍；40.精神发育迟滞；41.癫痫；42.血友病；43.重症肌无力；44.白塞氏病；45.苯丙酮尿症；46.肺间质纤维化；47.强直性脊柱炎；48.干燥综合症；49.肺动脉高压；50.阿尔茨海默症；51.肌萎缩侧索硬化症；52.银屑病；53.子宫内膜异位症；54.脑瘫（限儿童）；55.孤独症（限儿童）。

四、门诊慢特病病种如何申请，发生医疗费用如何报销？

    为方便参保人员申请办理门诊慢特病鉴定，全市范围内指定30家定点医院作为门诊慢特病制定医院，包含区县二级以上医院。参保人提供与申请病种相应的诊断证明、检查化验报告复印件或住院病历复印件，随时到门诊慢特病鉴定医院申请鉴定。鉴定符合门诊慢特病病种准入条件的，个人自行选择门诊慢特病医疗机构进行签约，就医发生的医疗费用实行联网结算。