淄博市医疗保障局 淄博市财政局关于完善基本医疗保险门诊慢特病保障有关政策的通知

淄医保发〔2022〕20号

 

各区县人民政府，高新区、经济开发区、文昌湖区管委会，市政府有关部门，有关单位：

为进一步完善基本医疗保险门诊慢特病保障政策，有效减轻参保人员门诊就医费用负担，经市政府同意，现就门诊慢特病保障有事项通知如下。

一、将肺间质纤维化、强直性脊柱炎、干燥综合症、肺动脉高压、阿尔茨海默症、肌萎缩侧索硬化症、银屑病、子宫内膜异位症8种疾病纳入到职工基本医疗保险门诊慢特病保障范围。新增的职工门诊慢特病病种，起付标准以上至统筹基金最高支付限额之间符合政策规定的门诊医疗费用，在职职工报销比例为70%，退休人员为80%。

二、将慢性心力衰竭、慢性房颤、心肌病（原发性）、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、慢性肾功能衰竭、白细胞减少症、骨髓增生异常综合征、血小板减少性紫癜、皮质醇增多症、原发性醛固酮增多症、原发性慢性肾上腺皮质功能减退症、系统性红斑狼疮、系统性硬化症、多发性硬化、震颤麻痹、运动神经元病、重症肌无力、白塞氏病、肺间质纤维化、强直性脊柱炎、干燥综合症、肺动脉高压、阿尔茨海默症、肌萎缩侧索硬化症、银屑病、子宫内膜异位症27种疾病纳入城乡居民基本医疗保险门诊慢特病保障范围。新增的门诊慢特病病种，起付标准以上至统筹基金最高支付限额之间符合政策规定的门诊医疗费用，城乡居民基本医疗保险报销比例为55%。

三、本通知自2022年7月29日起施行，有效期至2023年7月28日。我市原有政策内容与本通知不一致的，按照本通知规定执行。市医保局将会同相关部门加强实施情况监测评估，并根据实施情况及时更新完善相关政策。

 

附件：1.基本医疗保险门诊慢特病病种

          2.淄博市新增门诊慢特病病种鉴定标准

 

                        淄博市医疗保障局       淄博市财政局

                                      2022年7月29日

（此件公开发布）

 

附件1

 

基本医疗保险门诊慢特病病种

 

1.恶性肿瘤（包括白血病）；2.尿毒症；3.脏器官移植；4.糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一者）；5.高血压病Ⅲ期（有心、脑、肾并发症之一者）；6.类风湿病（活动期）；7.肺源性心脏病（出现右心室衰竭）；8.脑出血（包括脑梗塞）恢复期；9.慢性病毒性肝炎；10.阻塞性肺气肿；11.慢性心力衰竭；12.慢性房颤；13.冠心病；14.心肌病（原发性）；15.消化性溃疡（限职工）；16.肝硬化；17.慢性肾小球肾炎；18.肾病综合征；19.慢性肾功能衰竭；20.再生障碍性贫血；21.白细胞减少症；22.骨髓增生异常综合征；23.血小板减少性紫癜；24.甲亢性心脏病（限职工）；25.甲状腺功能减退症（限职工）；26.皮质醇增多症；27.原发性醛固酮增多症；28.原发性慢性肾上腺皮质功能减退症；29.系统性红斑狼疮；30.系统性硬化症；31.多发性硬化；32.震颤麻痹；33.运动神经元病；34.结核；35.精神分裂症；36.分裂情感性障碍；37.偏执性精神病；38.双相（情感）障碍；39.癫痫所致精神障碍；40.精神发育迟滞；41.癫痫；42.血友病；43.重症肌无力；44.白塞氏病；45.苯丙酮尿症；46.肺间质纤维化；47.强直性脊柱炎；48.干燥综合症；49.肺动脉高压；50.阿尔茨海默症；51.肌萎缩侧索硬化症；52.银屑病；53.子宫内膜异位症；54.脑瘫（限儿童）；55.孤独症（限儿童）。

 

附件2

 

淄博市新增门诊慢特病病种鉴定标准

 

一、肺间质纤维化

1.表现：咳嗽，活动后胸闷，渐加重。可有发热、咳痰。

2.体征：早期肺部可未有阳性体征，随疾病进展，出现肺部爆裂音，杵状指（趾），有喘息表现。口唇紫绀，呼吸频率增加。

3.HRCT:病变呈弥漫性，多位于胸膜下或肺底部。可表现为不透明的网格状影或磨玻璃样影。可伴有牵拉性支气管扩张，有蜂窝肺样改变。

4.肺功能检查（有条件的医院）：表现为通气功能下降，弥散功能下降。

二、强直性脊柱炎

病情处于活动期，有以下情况之一：

1.ESR、CRP、SCRP、TnF-α高的；   

2.骶髂关节炎症进行性加重；

3.脊柱、骶髂关节MRI：骨髓水肿；

4.彩超或者CT：关节积液或者滑膜炎。

三、干燥综合征

有器官损伤的情况（即并发症）之一：

（1）肺间质纤维化（间质性肺炎）；

（2）肺动脉高压，肺动脉压力＞45mmHg（心超估计）；

（3）肾小管酸中毒，低钾血症 WBC＜3.0×109/L；

（4）严重血液系统损害（白细胞减少，中—重度贫血，血小板减少100×109/L；

（5）严重龋齿（口腔）/角膜慢性炎症或溃疡；

（6）外分泌腺中—重度受损（ETC检查）；

（7）皮肤紫癜（高球蛋白性紫癜）；

（8）皮肤血管炎（皮肤慢性溃疡）；

（9）高球蛋白血症 zyG＞22g/L、肝功能中：球蛋白＞40g/L；

（10）EGR＞50mm/h， CRP＞5mg/ml。

四、肺动脉高压

在先天性心脏病或慢性阻塞性肺疾病，肺气肿，肺间质性纤维化的基础上，心脏超声检查，估测肺动脉收缩压≥35mmHg。

有条件的医院行右心导管检查。

五、阿尔兹海默症

（一）符合中、重度痴呆诊断：

1.记忆力障碍＞6月。

2.至少下列一项认知障碍：

（1）失语（语言紊乱）；

（2）失用（运动功能完整，但不能执行运动活动）；

（3）失认（不能认识或识别物体）；

（4）操作和执行运作紊乱。

3.严重影响日常生活及干扰社会活动。

（二）在以上条件基础上具备下列支持条件中的一条：

1.MRI存在皮层萎缩或颞叶内侧萎缩；

2.脑脊液或血液中AB蛋白阳性；

3.PET两颞顶区葡萄糖代谢降低；

4.基因AD基因突变。

六、肌萎缩侧索硬化症

1.符合肌萎缩侧索硬化的临床表现、体征；

2.肌电图有前角细胞损害证据；

3.延髓、颈髓、胸髓或腰骶段1个部位以上上、下运动神经元损害体征、电生理依据。

七、银屑病

1.中重度银屑病（寻常型）/脓疱型/关节型/红皮病型；

2.病例确诊；

3.近1—2年反复发作。

八、子宫内膜异位症

必要条件：

1.育龄妇女，经介入或手术治疗有病理诊断或有手术病史诊断为子宫内膜异位症；

2.育龄妇女，妇科查体提示子宫后倾固定、附件可扪及活动度欠佳的囊性肿块，阴道后穹隆、直肠子宫陷凹、宫骶韧带痛性结节、阴道后穹隆紫蓝色结节；

3.育龄妇女，超声提示子宫内膜异位症。

参考条件：

1.MRI提示子宫内膜异位症；

2.明显痛经或慢性盆腔痛或性交痛或性交后疼痛；

3.与月经周期相关的胃肠道症状，如排便痛、便频、便秘或肠痉挛，或泌尿系统症状如血尿或尿痛；

4.合并女方因素不孕症。

评定标准：符合必要条件第1条；符合必要条件第2条及第3条；符合必要条件第2条及参考条件任1条；符合必要条件第3条及参考条件第2—4条中任1条。