淄博市医疗保障局关于进一步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知

淄医保字〔2022〕39号

 

各区县医保分局，高新区、经开区医保分局，市医保服务中心，市稽核中心，各定点医药机构：

为贯彻落实省医保局《关于进一步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知》（鲁医保函〔2022〕27号）要求，切实保障国家医保谈判药品（以下简称谈判药品）落地实施，更好满足广大参保人员基本用药需求，全力服务新冠肺炎疫情防控大局，现就进一步完善谈判药品“双通道”管理机制有关事项通知如下：

一、调整“双通道”管理药品范围和“三定”管理药品范围。自2022年5月31日起，《国家药品目录（2021年）》协议期内谈判药品全部纳入“双通道”管理。为发挥精准保障作用，从纳入“双通道”管理的药品中，选择部分价格较高、限定支付范围的品种，实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店的“三定”管理。“双通道”管理药品目录和“三定”管理药品（见附件），根据国家医保目录谈判药品调整情况动态更新。

二、完善谈判药品门诊保障政策。协同门诊共济保障制度改革，对参保人员在门诊使用谈判药品，按规定纳入普通门诊统筹或门诊慢特病支付。门诊使用谈判药品按现行待遇政策报销后，个人负担部分符合规定的，纳入大病保险、医疗救助支付范围。

三、提升谈判药品保障水平。降低药品个人先行自付比例，自2022年6月15日起，个人先行自付比例由25％降低至20％。谈判药品中的部分中成药、儿童用药、“两病”用药、新冠肺炎用药等药品个人先行自付比例由25％降低至10％，进一步减轻参保人员用药负担。加强定制型商业医疗保险与基本医疗保险衔接，谈判药品按我市现行医保政策报销后，定制型商业医疗保险责任范围内个人负担部分按规定比例予以赔付。

四、优化“双通道”经办管理服务。坚持便民利民最大化原则，进一步扩大“双通道”药店覆盖面，做细做优经办管理服务，确保我市“双通道”药店全部实现即时联网结算，方便参保人员购药报销。原则上2022年6月底前，实现每个县（区）至少开通1家“双通道”药店。

五、强化“双通道”药店管理。健全完善“双通道”药店动态调整和退出机制，充分发挥“双通道”药店在谈判药品供应保障方面的积极作用。“双通道”药店要加强内部管理，完善医保结算系统和进销存管理信息系统，实时、准确上传谈判药品医保结算费用和进销存数据。要按供应能力和协议要求规范配备谈判药品，原则上市辖区内“双通道”药店谈判药品配备不少于30种、县域内“双通道”药店配备不少于20种。

六、加强信息化支撑。省医保局根据国家标准规范同步建设全省统一的电子处方流转中心。我市将同步升级改造信息系统，指导定点医疗机构和“双通道”药店及时做好信息系统对接，实现电子处方在医保经办机构与定点医疗机构、“双通道”药店顺畅流转。以电子处方流转为核心，实现参保人员购药和医保支付全过程可追溯。

七、做好信息查询服务。在官方网站和微信公众号同步开通“双通道”线上查询服务，及时发布本地“双通道”药店、谈判药品配备机构等信息供公众查询，并逐步扩展查询内容、丰富查询方式，实现“双通道”信息网上、掌上可查和动态更新。按照“谁发布、谁负责”的原则，确保信息发布及时、准确。在省医保局官方网站和微信公众号查询入口，可同步查询省内“双通道”相关信息。

八、夯实医疗机构药品配备使用主体责任。各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与医保药品目录调整联动机制，根据临床用药需求，及时统筹召开药事会，做到“应配尽配”。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的谈判药品，应纳入临时采购范围。

将定点医疗机构配备谈判药品品种数量、对外公示谈判药品配备名单、群众用药购药投诉等情况一并纳入考核指标，与DIP付费、协议管理年度考核等挂钩。对有临床需求但不配备或不足量配备谈判药品的定点医疗机构，给予提醒、约谈、通报批评或社会公开曝光等处理。

九、加强谈判药品使用监管。定点医药机构要严格执行实名制就医购药，做好谈判药品的审核、配药和信息留存等工作。将谈判药品使用纳入2022年度医疗保障基金违法违规使用问题专项整治范围。加强对定点医药机构谈判药品进销存核查，严厉查处利用医保待遇享受倒卖谈判药品以及“假病人、假病情、假票据”等恶意骗保行为。

十、加强宣传引导。医疗保障部门、“双通道”定点医药机构应通过多种形式加强“双通道”政策宣传，提高群众对政策的知晓度。要及时为群众提供咨询服务，合理引导社会预期，提升群众对“双通道”惠民政策的满意度，为改革营造良好舆论氛围。要做好舆情监测，妥善处理政策执行过程中出现的问题，确保工作高效推进，落地见效。继续落实好《关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见》（鲁医保发〔2021）45号)及相关配套文件。

 

 附件：淄博市“双通道”管理药品目录.xlsx

 

                                             淄博市医疗保障局

                                             2022年5月31日

（此件主动公开）