淄博市医疗保障局  博市卫生健康委员会关于开展中医日间诊疗医保结算试点有关工作的通知

淄医保字〔2022〕5号

 

各区县医保分局、卫生健康局，高新区、经开区医保分局，高新区文教与卫生事业中心，淄博南部生态产业新城发展中心，文昌湖区地事局，市医保服务中心：

为发挥中医适宜技术诊疗优势，促进中医药事业发展，提高医保基金使用效率，减轻群众就医负担，按照国家和省、市促进中医药传承创新发展意见精神，经研究决定，在设立中医日间诊疗中心的中医医疗机构，开展中医日间诊疗医保结算试点，现将有关工作通知如下。

 一、总体目标

深化符合中医药特点的医保支付方式改革，以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，将适宜的中医医疗服务项目按规定纳入医保范围，引导医疗卫生机构提供适宜的中医药服务，建立完善的中医日间诊疗标准体系和管理制度，形成因病施治、合理诊疗、服务规范、疗效优先、基金安全可控的中医医疗环境，形成可借鉴、可复制、可推广的经验，实现患者就医负担减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的试点工作目标。

二、试点医疗机构范围

自2022年1月起，在淄博市中医医院、淄博市中西医结合医院等二级及以上中医医疗机构先行开展试点工作。以后根据试点工作进展情况，适时扩大试点医疗机构范围和试点病种范围。

三、试点项目

首批遴选中医优势明显、临床路径清晰、诊疗技术成熟、医疗质量可控、医疗安全可保障的项痹、腰痛、肩痹、膝痹、颤痹、痿证、中风、面瘫等23类中医诊断49种西医诊断病种（见附件1），作为中医日间诊疗试点医保结算病种。试点医疗机构按照“非必须、不实施”的原则，充分发挥中医适宜技术“简、便、验、廉”的治疗优势，为参保人提供针刺、灸法、推拿疗法、放血疗法、小针刀治疗、牵引治疗、中药封包治疗等中医特色诊疗（见附件2）。

四、费用结算

在试点医疗机构设立的中医日间诊疗中心，参保人发生的试点医保结算病种中医诊疗费用，纳入我市区域点数法总额控制和按病种分值付费结算范围，参照住院政策支付结算。

试点医疗机构中医日间诊疗发生的试点病种医疗费用，包括中医特色诊疗项目、辅助检查、中药饮片（含中药配方颗粒）和院内中药制剂等费用明细，按规定上传至医保结算系统，形成完整准确的医疗保障基金结算清单。医保经办机构按照我市区域点数法总额控制和按病种分值付费办法与试点医疗机构进行结算。

参保人在中医日间诊疗中心发生的试点病种医疗费用，起付标准、报销比例执行同级别医疗机构基本医疗保险住院报销政策，起付标准、支付限额与住院合并计算。床位费、护理费按现行收费标准的30%执行。

参保人在治疗期间，确因病情改变需退出中医日间诊疗管理的，按原结算方法结算。

五、协议管理

医疗保障经办机构与试点医疗机构签订医保补充协议，明确双方责任、权利与义务，确定诊疗行为规范、收治标准、服务范围、就医管理、信息系统建设等内容，规范结算办法和结算范围。协议应包括但不限于中医诊疗项目医疗费用、辅助检查、中药等费用占比，子午流注开穴疗法诊疗规范，每床位每日诊疗人数，各病种治疗周期及同一病种反复治疗或间断治疗的结算办法等内容。

试点医疗机构应对参保患者主动履行告知义务，公示医保政策，公开中医诊疗项目名称、收费标准、服务内容等。试点医疗机构应配合医疗保障部门做好试点情况评估，遇到重大问题及时上报市医疗保障和卫生健康部门。

 

附件：1.淄博市中医日间诊疗试点医保结算病种

         2.中医诊疗服务项目频次参考表

 

         淄博市医疗保障局           淄博市卫生健康委员会

                                                 2022年1月26日

 

（此件主动公开）

 

附件1

 

淄博市中医日间诊疗试点医保结算病种

 

序号	中医诊断	西医诊断名称
1	项痹	颈椎间盘疾患伴有脊髓病
		颈椎间盘疾患伴有神经根病
		颈椎间盘突出
2	腰痛	腰椎间盘突出伴脊髓病
		腰椎间盘突出伴神经根病
		腰椎间盘突出
		腰椎扭伤和劳损
		腰椎椎管狭窄
		腰痛伴有坐骨神经痛
3	肩痹	粘连性肩关节囊炎
4	膝痹	类风湿性关节炎
		膝关节退行性病变
5	颤痹	帕金森病
		特发性震颤
6	面痛	三叉神经痛
7	面瘫	面神经炎
8	面风	阵挛性半面痉挛
		面肌痉挛
9	痿证	吉兰-巴雷［格林-巴利］综合征
		多神经病
		重症肌无力
		肌神经疾患
		大脑性瘫痪[脑瘫]
		偏瘫
		截瘫
		四肢瘫痪
10	中风	脑出血后遗症
		脑梗死后遗症
		脑血管病后遗症
11	咳嗽	慢性支气管炎
		主要为变应性哮喘
12	郁病	广泛性焦虑障碍
		混合性焦虑和抑郁障碍
13	不寐	非器质性失眠症
14	脏躁	女性更年期综合征
15	便秘	便秘
16	遗尿病	尿失禁
17	耳聋	感音神经性听觉丧失
18	耳鸣	耳鸣
19	暴盲	视网膜中央动脉阻塞
		视神经炎
20	斜视/复视	第三[动眼]神经麻痹
		麻痹性斜视
		眼外肌麻痹
21	上胞下垂	上睑下垂
22	泄泻	非感染性幼儿腹泻
		肠易激综合征
23	小儿抽动症	抽动秽语综合征
		抽动障碍

 

附件2

中医诊疗服务项目频次参考表

 

序号	疗法	频次	序号	疗法	频次
1	普通针刺	每天1-2次	17	灸法	每天1次
2	温针	每天1次	18	隔物灸法	每天1次
3	微针针刺	每天1次	19	雷火灸	每天1次
4	头皮针	每天1次	20	督灸	每周1次
5	眼针	每天1次	21	推拿疗法	每天1次
6	火针	每周2次-隔天1次	22	关节粘连传统松解术	每天1次
7	梅花针	每天1次	23	中药封包治疗	每天1次
8	埋针治疗	每周1次	24	牵引	每天1次
9	耳针	每周2次
10	芒针	每天1次
11	浮针	每周2次-隔天1次
12	放血疗法	每周2次-隔天1次
13	穴位贴敷治疗	每天1次
14	子午流注开穴法	每天1次
15	手指点穴	每天1次
16	小针刀治疗	每周1次

 

 

备注：1.电针可作为针刺辅助治疗实施；

2.表中针灸类诊疗项目范围以淄博市市属公立医疗机构医疗服务价格表 (中医及民族医诊疗类) 分类为准