淄博市医疗保障局关于进一步优化国家谈判药品“双通道”管理

有关问题的通知

淄医保发〔2023〕23号

 

各区县医保分局，高新区、经开区分局，市医保中心、市稽核中心：

根据国家医保局   国家卫生健康委《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》（医保发〔2021〕28号）和山东省医疗保障局《关于进一步做好国家医保谈判药品落地工作的实施意见》（鲁医保发〔2021〕45号）《关于进一步完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制有关事项的通知》（鲁医保函〔2022〕27号）精神，现就进一步优化我市国家谈判药品“双通道”管理有关问题通知如下：

一、我市“双通道”药品范围和执行价格

1.“双通道”药品范围。协议期内国家谈判药品全部纳入“双通道”管理；谈判药品调整为国家医保目录常规准入药品且价格较贵的，可继续纳入“双通道”管理。

2.执行价格。对纳入基本医保支付的国家谈判药品，其通用名称、剂型、价格和限定支付范围等按照国家规定执行。

国家调整谈判药品和执行价格时，从其规定。

二、实行“三定”管理

从纳入“双通道”管理的药品中选择部分价格较高、限定支付范围的品种，实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店的“三定”管理。参保人在“双通道”定点医药机构购药享受门诊慢特病待遇。

1.“双通道”定点医疗机构。“双通道”定点医疗机构由市医疗保险经办机构根据相对集中、便于管理、方便服务的原则从全市基本医疗保险住院定点三级医疗机构（含综合和专科）中选取，区县可放宽至住院定点二级医疗机构。参保人使用实行“三定”管理的“双通道药品”时，应事先向“双通道”定点医疗机构提出申请，填写《淄博市医疗保险“双通道”药品使用申请表》（附件1），定点医疗机构负责审核、盖章、确认。“双通道”定点医疗机构须根据本机构药品实际使用情况，足量备药，以满足参保人员医疗需求。对于没有备药的品种，应积极采取临采或引导参保人至“双通道”药店购药的方式服务参保人。参保人到“双通道”定点药店购药的，“双通道”定点医疗机构要按规定开具电子处方并提供注射服务。

2.“双通道”责任医师。由市医疗保险经办机构从“双通道”定点医疗机构医保医师中，遴选具有责任心强、医德高尚并有一定的“双通道”药品临床使用经验的副主任医师以上职称的医师担任“双通道”责任医师，实行备案制管理，其医疗行为纳入医保医师信用档案考核体系。“双通道”责任医师负责参保人各个阶段的医疗服务，包括诊断、评估、开具处方、慈善申请、随诊跟踪及宣传教育等工作。根据参保人申请，责任医生应严格把握药品适应症、限定支付范围，按规定开具申请表和处方，对超医保限定支付范围用药的，应提前向患者做好解释说明。

3.“双通道”定点零售药店。建立全市医疗保险“双通道”定点零售药店供应制度，“双通道”定点零售药店应具备信誉良好、具有专业“双通道”药品服务能力和管理经验、基础设施完备、管理制度健全等条件。

参保人在“双通道”定点零售药店购药，需持社保卡，凭“双通道”药品责任医师开具的电子处方、《淄博市医疗保险“双通道”药品使用申请表》，“双通道”定点零售药店要做好建档备案工作。确因特殊原因参保人本人无法取药的，须由代理人提供患者和代理人的身份证原件，“双通道”定点零售药店应做好相应信息登记。“双通道”定点零售药店应建立参保患者定期回访制度，了解参保患者用药情况和需求。

4.就医结算要求。责任医师应严格评估药品适应证范围和限定支付范围，符合条件的开具申请表和处方。医保结算单位应审核留存患者身份证复印件、诊断证明书原件、处方原件、相关医疗文书（包括但不限于基因检测报告、病理诊断、影像报告等，医保限定支付范围和法定适应症要求提供的必须提供）复印件，以备核查。

三、申请“双通道”定点零售药店的条件

1.申报门店近2年内无医疗保障等相关行政处罚和医保违规查处记录；整体面积在100平米以上；经营场所如为租赁，需提供3年以上的有效租赁合同；设立独立的医保谈判药品经营业务场所，医保谈判药品管理相关制度健全。

2.配备与经营服务相适应的计算机和网络系统，实现系统与医保智能监控系统有效对接，并使医保智能监控规则嵌入药店信息系统且实现应用；在满足药品“进、销、存”基本功能的同时，具备开展“一站式”结算的条件，符合药品管理和服务质量的要求。

3.营业时间内至少有2名注册到门店的执业药师在岗，提供处方审核和调配、合理用药指导和咨询服务，全员缴纳社会保险。

4.“双通道”定点零售药店应具有独立的药品管理系统，满足药品“进、销、存”管理需要，做到药品流通可追溯，并与医保信息系统对接。

5.按要求对接国家版电子处方流转中心，实现电子处方下载、审核、结算业务，支持电子处方订单查询统计；实现省医保局统一要求的进销存数据上传。

6.按要求配备国家谈判药品，市辖区内“双通道”定点零售药店谈判药品配备不少于30种、县域内“双通道”定点零售药店配备不少于20种，药品销售价格不高于国家谈判医保支付价。综合药店要能够全面保障重特大疾病和“两病”用药供应，配备90种以上重特大疾病用药和“两病”用药，其他18种重特大疾病用药和两病用药可电话预约两日内配备。

7.具有与经营冷链药品规模相适应的储存、配送设施设备，并定期进行设施设备验证和校准，能实现药品陈列、储存、配送等环境温湿度实时有效检测和调控，保证药品质量。

8.设立慈善援助、患者教育专区，建立援助药品领用与管理制度，配备专（兼）职人员负责慈善援助药品的发放及援助政策讲解；开展医保谈判药品使用和健康管理的科普教育。

9.满足对所售药品已实现电子追溯等条件。

10.取得DTP药房资质的优先纳入。

四、申请“双通道”定点零售药店所需材料

自愿承担国家谈判药品零售服务的药品经营企业，可参照申请定点零售药店流程提出申请，并提交以下材料。

1.《淄博市基本医疗保险“双通道”定点零售药店申请表》（附件2）、《淄博市基本医疗保险“双通道”定点零售药店评估标准表》（附件3）。

2.《药品经营许可证》和《营业执照》（正、副本）复印件和法定代表人身份证复印件，门店房产证明或租赁合同原件复印件。

3.《执业药师资格证书》及其《劳动合同》复印件；医保专（兼）职管理人员的《劳动合同》复印件及缴纳社会保险记录。

4.国家谈判药品在营凭证或生产厂家销售授权书，在营药品名单及销售价格表。

5.与医保有关的信息系统相关材料，如进销存系统截图等。

6.冷链设施设备验证报告及校准记录。

7.与医保政策对应的内部管理制度和财务制度、“双通道”药品管理相关制度、慈善援助发放制度与流程。

五、“双通道”定点零售药店管理

1.坚持“公开、公平、公正”的原则，严格遴选标准和程序，将资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理，并且实现电子追溯、“进、销、存”上传、电子处方流转等条件的定点零售药店纳入“双通道”管理。建立健全“双通道”定点零售药店动态管理。

2.“双通道”药店的名称、法定代表人、企业负责人、实际控制人、注册地址和药品经营范围等重要信息发生变更的，应自有关部门批准之日起30个工作日内向所属医保经办机构提出变更申请，其他一般信息变更应及时书面告知。法人、地址、股权股份等重要项目发生变更的，应向所在地医保部门申请重新评估。评估通过的，重新签订服务协议。评估未通过的，解除服务协议。

3.依托全国统一的电子处方流转中心，连通医保经办机构、“双通道”医院、“双通道”药店，保证电子处方顺畅流转，加强智能监控，实现患者用药行为全过程监管，严厉打击“双通道”领域套骗取医保资金的行为。加强“双通道”用药费用和基金支出常规分析和监测，及时调整完善监管措施，确保基金安全。

本通知自2023年12月1日起施行，有效期至2028年11月30日。《关于进一步做好医疗保险特药管理服务工作有关问题的通知》（淄人社发〔2018〕50号）同时废止。

 

附件：   1.淄博市基本医疗保险“双通道”定点零售药店申请表.doc

2.淄博市基本医疗保险“双通道”定点零售药店评估表.doc

3.淄博市基本医疗保险“双通道”药品使用申请表.doc

 

 

   淄博市医疗保障局

                          2023年10月31日

（此件公开发布）