简明问答 |《淄博市职工基本医疗保险办法》政策解读

1.《办法》出台的背景和依据是什么？

自2000年市政府印发《淄博市关于建立城镇职工医疗保险制度的实施方案》的通知（淄政发〔2000〕150号）起以来，我市先后以市政府、市政府办公室名义出台关于职工基本医疗保险政策规范性文件11个，其中2个已经作废，9个文件即将到期，且很多条款已经被国家、省和市文件替代。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）、医疗保障待遇清单等文件规定，制定《淄博市职工基本医疗保险办法》。

2.哪些人员可参加我市职工基本医疗保险？

职工基本医疗保险主要覆盖本市行政区域内的所有用人单位职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医保的非全日制从业人员、依托新业态平台实现就业且未与新业态平台企业建立劳动关系的新就业形态劳动者以及其他灵活就业人员 (以下统称灵活就业人员)。

3.我市职工基本医疗保险缴费基数和缴费标准是多少？

在职职工的职工基本医保费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按8%（含生育保险费1%）的比例缴纳，享受职工基本医保、生育保险待遇。其中，机关事业单位按7.3%（含生育保险费0.3%）的比例缴纳，享受职工基本医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位代扣代缴。

职工基本医疗保险缴费基数应当不低于上年度全省全口径城镇单位就业人员平均工资（以下简称“全省职工平均工资”）的60%、不高于300%，低于60%的按60%缴纳，超过300%的按300%缴纳。

灵活就业人员的职工基本医保费由个人缴纳，以上年度全省职工平均工资的60%为缴费基数，按7%的比例缴纳，不建立个人账户。

用人单位应当按规定为职工办理职工基本医保参保登记，并按时足额连续缴费。灵活就业人员可按年缴费。

4.我市职工基本医疗保险享受哪些待遇？

在职职工和退休（职）人员的医保待遇包括个人账户待遇和统筹待遇，统筹待遇包括住院待遇、普通门诊待遇、门诊慢特病待遇、急诊待遇。灵活就业人员缴费期间只享受统筹待遇。

5.个人账户划入标准是什么？

在职职工个人缴费资金全部划入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度每月统一为100元；70周岁及以上退休人员，划入额度每月统一为125元。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户政策按上述规定标准执行。

6.一个年度内，我市职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额是多少？

职工住院（包括与住院合并计算的慢特病）基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元，2026年1月1日起提高到20万元。

7.职工基本医保住院待遇标准是什么？

一个自然年度内，参保职工首次住院，起付标准一级医院为300元、二级医院为500元、三级医院为700元；第二次住院起付标准减半，第三次住院及以后不设起付标准。

在职职工政策范围内医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别为89%、85%、81%，退休人员政策范围内医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别为93%、91%、89%。

8.职工基本医保门诊慢特病待遇标准是什么？

一个自然年度内，门诊慢特病起付标准为1000元，政策范围内门诊医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例在职职工不低于70%、退休人员不低于80%。统筹基金支付限额门诊慢特病费用和住院费用合并计算。

门诊慢特病执行全省统一的门诊慢特病基本病种目录和认定标准。对部分治疗费用相对较低的门诊慢特病病种，逐步实现由病种保障向费用保障过渡。

9.职工基本医保普通门诊统筹待遇标准是什么？

一个自然年度内，普通门诊统筹一级及以下、二级、 三级医疗机构起付标准分别为100元、500 元、700 元，不同等级医疗机构起付标准累计计算；年度支付限额在职职工为3500元，退休人员为4500元；在职职工政策范围内普通门诊医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员分别相应提高5个百分点。

10.职工基本医保急诊待遇标准是什么？

职工急诊经抢救无效死亡的，或急诊治疗后转入住院治疗，急诊医疗费用并入住院费用，统一执行住院报销政策。急诊未转入住院治疗的，发生的医疗费用，按职工普通门诊统筹政策支付。

11.参保人市外就医的待遇享受条件和待遇标准是什么？

参保人市外就医的，应办理相关就医手续。异地长期居住人员享受本市就医同级别同类别医药机构的医保报销政策，临时外出就医人员按规定首先负担部分符合政策规定医疗费用后，享受本市就医同级别同类别医药机构的医保报销政策。异地支付金额与本市支付金额合并计算。

12.建国前老工人的医保待遇标准是什么？

一个自然年度内，建国前老工人首次住院起付标准300元，第二次住院减半，第三次及以后住院取消起付线。住院、门诊慢特病发生的医疗费用报销比例在退休人员待遇规定的基础上分别相应提高6个百分点。

13.职工生育医疗待遇标准是什么？

职工住院分娩政策范围内医疗费用报销比例为100%。门诊产前检查费、引（流）产医疗费、计划生育手术医疗费等门诊生育医疗费用按规定给予支付。参加生育保险男职工的未就业配偶，未享受生育医疗待遇的，可按照女职工住院分娩待遇标准的50％享受生育医疗待遇。

14.职工基本医保待遇享受条件有哪些？

首次参加职工基本医保的人员，自实际缴费次月起享受职工基本医保待遇。参保单位因故中断缴纳职工基本医疗保险费的，自中断缴费的次月起暂停职工基本医疗保险待遇。补齐欠费和滞纳金后，按规定恢复其职工的基本医疗保险待遇。

参保职工办理退休手续时，职工基本医保累计缴费年限男职工达到30年以上、女职工达到25年以上的，自办理退休手续次月起享受退休人员基本医疗保险待遇。累计缴费年限由实际缴费年限和视同缴费年限合并计算。

15.哪些医疗费用不纳入职工基本医保基金支付范围？

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；

（六）国家规定的职工基本医保基金不予支付的其他费用。

16.职工大额医疗费用补助是什么？缴费标准是多少？待遇标准是什么？

原职工大额医疗费用补助、职工大病保险整合为“职工大额医疗费用补助”，主要用于补助职工住院（含门诊慢特病）超出职工基本医保支付限额以上的符合医保规定的费用，经职工医保按规定报销后年度个人累计负担超出一定数额的部分，以及其他符合医保规定的费用。

职工大额医疗费补助缴费标准为每人每年144元。退休人员按照每人每月6元标准从职工个人账户余额中扣减，统筹基金按照每人每年72元标准进行补助。在职职工按照每人每月12元标准从职工个人账户余额中扣减。未建立个人账户的，由个人自行缴纳。

一个自然年度内，对超出职工基本医保住院（含门诊慢特病）支付限额以上的符合医保规定的医疗费用，支付比例为90%，年度最高支付限额为40万元；发生符合规定的住院（含门诊慢特病）费用，经职工医保按规定报销后个人政策范围内负担超过1.8万元以上的部分，按照分段报销比例支付，起付标准以上至10万元报销比例为60%、10万元（含）到20万元报销比例为65%，20万元（含）到30万元报销比例为70%，30万元（含）以上比例为75%，年度最高支付限额为40万元；超过职工普通门诊统筹最高支付限额以上部分，职工大额医疗费补助按照职工普通门诊统筹报销比例给予支付，年度补助限额为1000元。

17.《职工基本医疗保险办法》的施行日期是什么？

《职工基本医疗保险办法》自2025年1月1日起施行。