简明问答 |《淄博市职工基本医疗保险办法》政策解读

1.《办法》出台的背景和依据是什么？

自2000年市政府印发《淄博市关于建立城镇职工医疗保险制度的实施方案》的通知（淄政发〔2000〕150号）起以来，我市先后以市政府、市政府办公室名义出台关于职工基本医疗保险政策规范性文件11个，其中2个已经作废，9个文件即将到期，且很多条款已经被国家、省和市文件替代。

根据《中华人民共和国社会保险法》、《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）、医疗保障待遇清单等文件规定，制定《淄博市职工基本医疗保险办法》。

2.哪些人员可参加我市职工基本医疗保险？

职工基本医疗保险主要覆盖本市行政区域内的所有用人单位职工；法定就业年龄内的灵活就业人员根据个人实际情况，可选择参加职工基本医疗保险。

3.我市职工基本医疗保险缴费基数和缴费标准是多少？

职工基本医疗保险采取单位+个人缴费模式，并根据职工单位性质，制定不同的缴费标准。1.非机关事业单位职工以本单位在职职工上年度工资总额为基数，按8%（含生育保险费1%）的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，享受职工基本医保、生育保险待遇。2.机关事业单位按7.3%（含生育保险费0.3%）的比例缴纳；职工个人以本人上年度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，享受职工基本医保和生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇。3.灵活就业人员的职工基本医保费由个人缴纳，以上年度全省职工平均工资的60%为缴费基数，按7%的比例缴纳，不建立个人账户。

4.我市职工基本医疗保险享受哪些待遇？

个人账户待遇：在职职工个人账户划入额为个人缴费金额。退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，70周岁以下退休人员，划入额度每月统一为100元；70周岁及以上退休人员，划入额度每月统一为125元。在职转退休的职工，从次月起个人账户按退休人员标准划入。灵活就业人员按规定享受退休人员基本医疗保险待遇的，个人账户划入执行单位退休职工标准。

统筹待遇包括住院待遇、普通门诊待遇、门诊慢特病待遇、急诊待遇。灵活就业人员缴费期间只享受统筹待遇。职工医疗保险统筹待遇以自然年度进行结算，即每年1月1日至12月31日，每个年度各项待遇年底清零。

5.一个年度内，我市职工住院最高能报销多少？

一个自然年度内，职工因住院（包括与住院合并计算的慢特病）就医发生的医疗费用，职工基本医疗保险统筹基金最高支付限额为16万元，2026年1月1日起提高到20万元。

一个自然年度内，职工住院（包括与住院合并计算的慢特病）就医发生的医疗费用在最高基金支付限额以内按以下标准报销：

住院：一个自然年度内，参保职工首次住院，起付标准一级医院为300元、二级医院为500元、三级医院为700元；第二次住院起付标准减半，第三次住院及以后不设起付标准。

在职职工政策范围内医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别为89%、85%、81%，退休人员政策范围内医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下、二级、三级定点医疗机构分别为93%、91%、89%。

门诊慢特病：一个自然年度内，门诊慢特病起付标准为1000元，起付标准与住院不合并；政策范围内门诊医疗费用起付标准以上报销比例在职职工不低于70%、退休人员不低于80%。

6.一个年度内，我市职工普通门诊最高能报销多少？

一个自然年度内，普通门诊统筹一级及以下、二级、 三级医疗机构起付标准分别为100元、500 元、700 元，不同等级医疗机构起付标准累计计算；年度支付限额在职职工为3500元，退休人员为4500元；在职职工政策范围内普通门诊医疗费用起付标准以上统筹基金支付比例一级及以下、二级、三级定点医疗机构支付比例分别为80%、70%、60%，退休人员分别相应提高5个百分点。

7.职工急诊发生的医疗费用是否报销？

职工急诊经抢救无效死亡的，或急诊治疗后转入住院治疗，急诊医疗费用并入住院费用，按照住院报销政策享受待遇。急诊未转入住院治疗的，发生的医疗费用，按职工普通门诊统筹享受待遇。

8.参保人市外就医待遇如何享受？

参保人市外就医的，应办理相关就医备案手续。其中异地长期居住人员，享受本市就医同级别同类别医药机构的医保报销政策，临时外出就医人员，按规定首先负担部分符合政策规定医疗费用后，享受本市就医同级别同类别医药机构的医保报销政策。一个自然年度内，异地支付金额与本市支付金额合并计算。

9.建国前老工人职工医保待遇是否与退休职工一致？

职工基本医疗保险对建国前老工人职工医保待遇有一定倾斜。一个自然年度内，建国前老工人住院不分等级，首次住院起付标准300元，第二次住院减半，第三次及以后住院取消起付线。住院、门诊慢特病发生的医疗费用报销比例在退休人员待遇规定的基础上分别相应提高6个百分点。

10.职工生育医疗待遇标准是什么？

为减轻职工生育医疗费用负担，政策规定，职工住院分娩政策范围内医疗费用报销比例为100%。门诊产前检查费、引（流）产医疗费、计划生育手术医疗费等门诊生育医疗费用按规定给予支付。参加生育保险男职工，如果配偶未就业，且未享受其他生育医疗待遇的，配偶住院分娩可按政策范围内医疗费用50%报销比例支付。

11.职工基本医保待遇享受条件有哪些？

第一次参加职工基本医保的人员，自实际缴费次月起享受职工基本医保待遇。如果参保单位未按规定为职工缴纳职工医疗保险费的，将自中断缴费的次月起暂停职工基本医疗保险待遇。单位补齐欠费和滞纳金后，再恢复其职工的基本医疗保险待遇。

参保单位按规定足额连续缴纳职工基本医疗保险费后，参保职工办理退休手续时，职工基本医保累计缴费年限男职工达到30年以上、女职工达到25年以上的，自办理退休手续次月起享受退休人员基本医疗保险待遇，且退休人员不再缴纳职工基本医疗保险费。

12.哪些医疗费用不纳入职工基本医保基金支付范围？

根据《中华人民共和国社会保险法》、医疗保障待遇清规定，有6种情形医保基金不支付：应当从工伤保险基金中支付的、应当由第三人负担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的、体育健身、养生保健消费、健康体检、国家规定的职工基本医保基金不予支付的其他费用。

13.职工大额医疗费用补助是什么？缴费标准是多少？待遇标准是什么？

针对职工基本医疗保险保障水平有限，部分职工发生的高额医疗费用、个人负担重的问题，建立职工大额医疗费用补助制度。具体待遇标准：一个自然年度内，对超出职工基本医保住院（含门诊慢特病）支付限额以上的符合医保规定的医疗费用，支付比例为90%，年度最高支付限额为40万元；发生符合规定的住院（含门诊慢特病）费用，经职工医保按规定报销后个人政策范围内负担超过1.8万元以上的部分，按照分段报销比例支付，起付标准以上至10万元报销比例为60%、10万元（含）到20万元报销比例为65%，20万元（含）到30万元报销比例为70%，30万元（含）以上比例为75%，年度最高支付限额为40万元；超过职工普通门诊统筹最高支付限额以上部分，职工大额医疗费补助按照职工普通门诊统筹报销比例给予支付，年度补助限额为1000元。

职工大额医疗费补助费用需要个人缴纳，具体标准为每人每年144元，其中退休人员按照每人每月6元标准从职工个人账户余额中扣减，统筹基金按照每人每年72元标准进行补助；在职职工按照每人每月12元标准从职工个人账户余额中扣减；未建立个人账户的，由个人自行缴纳。

14.《职工基本医疗保险办法》的什么时间实施？

《职工基本医疗保险办法》自2025年1月1日起施行。