领导干部解读|《淄博市医疗保障事业发展“十四五”规划 》

一、规划编制背景是什么？

医疗保障关系人民群众最关心最直接最现实的利益，是保障病有所医、解除疾病后顾之忧、维护社会公平、推动共同富裕的重大制度安排和基本制度保障。按照《中共中央、国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《国务院办公厅关于印发“十四五”全民医疗保障规划的通知》《山东省医疗保障局关于印发山东省医疗保障事业发展“十四五”规划的通知》等要求，经市政府同意，市医保局印发了《淄博市医疗保障事业发展“十四五”规划》（以下简称《规划》），共包括基础形势、总体要求、健全完善多层次医疗保障体系、优化医疗保障协同治理体系、构筑医疗保障管理服务支撑体系、保障规划实施等6章内容。

二、规划主要发展目标是什么？

《规划》以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，坚持以人民健康为中心的发展理念，牢牢把握推动医疗保障高质量发展的主题，实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，药品耗材价格有效联动，经办服务便捷高效，达到“公平医保、法治医保、智慧医保、暖心医保”的目标，人民群众的获得感、幸福感、安全感不断增强。

基本医疗保险参保率（户籍人口数）稳定在98%以上，重点救助对象符合规定的住院费用救助比例稳定在80%左右，按病种分值付费占住院费用的比例大于75%，信用监管覆盖率达到100%，定点医药机构的医保智能监控系统覆盖率达到100%，定点医药机构“一卡通行”覆盖率达到100%，医保政务服务事项线上可办率达到100%。到2035年，为全体参保人提供全方位、全生命周期的医疗保障服务，实现医疗保障治理体系和治理能力现代化。

三、规划重点工作内容是什么？

“十四五”时期，全市医疗保障系统将重点抓好三大体系建设，促进规划目标的实现。

（一）健全完善多层次医疗保障体系

一是健全完善医疗保障筹资机制。健全基本医保稳健可持续的筹资调整机制，城乡居民医保财政补助、个人缴费标准保持在2:1以内。巩固完善统筹层次，按照省统一安排积极推进省级统筹，落实属地监管责任。

二是完善医疗保障待遇保障机制。2022年制定全市医疗保障待遇清单行动方案，2025年居民长期护理保险实现全覆盖。健全基本医疗保险待遇水平调整机制，到2025年，普通门诊报销额度在“十三五”末基础上平均提高50%，门诊慢特病医保支付比例不低于65%。规范补充医疗保险制度，完善医疗救助制度，做好与乡村振兴战略的有效衔接。完善重大疫情医疗救治费用保障机制，确保定点救治医疗机构不因资金问题影响救治，确保患者不因费用问题影响就医。

三是加快发展商业健康保险。鼓励商业保险机构加强产品创新，打造“医保+商保”融合发展模式，建立健全参与基本医保经办的商业保险机构绩效评价机制。

四是扎实推进医保参保扩面工作。加强部门协同联动，实现医保精准扩面，防止重复参保。到2025年，基本医保参保率稳定在98%以上。

（二）优化医疗保障协同治理体系

一是完善医疗保障支付机制。完善医保目录动态管理机制，统一全市基本医保药品、诊疗项目、医疗服务设施目录。健全以按病种分值付费（DIP）为主的多元复合支付方式。加强医保定点医药机构协议管理，促进医保管理精细化。

二是推进医药服务供给侧改革，有序推进“三医联动”。深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革，严格网上采购，落实约定采购量，公立医院线下药品采购率不超过1%。2021年完成国家、省带量采购药品耗材医保基金直接结算，2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算工作。落实药品耗材次月末还款机制，提高医药企业资金周转效率。开展国家集采药品进药店工作，形成全市药店统一开放销售集采药品模式。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，稳妥有序调整医疗服务价格。

三是健全医保基金监管体制机制。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。全面实行“双随机一公开”检查制度，建立和完善多形式检查制度，全面提升基金监管专业化、科学化、精准化水平。推进医保监管信息化建设，2021年建成医保智能监控系统，2022年完成医保信息系统与全市各级定点医药机构信息系统的对接，实现事前提醒、事中预警、事后审核全方位、全流程、全环节监管。

（三）构筑医疗保障管理服务支撑体系

一是优化医疗保障公共服务。加强医保经办能力建设，推进医疗保障公共服务标准化、规范化、一体化建设。2021年底实现医保便民服务站点覆盖所有镇（街道）和60%有条件的村（社区），2025年建成市、区、乡镇（街道）、村居（社区）全覆盖的经办服务体系。提升经办服务质量，优化医保关系转移接续和异地就医结算，实现基本医保关系转移接续“跨省通办”。

二是推动“智慧医保”建设。2021年底完成市级新医保信息平台建设。建立纵向医保骨干网络，实现定点医药机构全覆盖。2021年底各区县本地参保人医保电子凭证激活率达到70%，定点医药机构应用功能实现全覆盖，2025年医保电子凭证激活率达到80%。创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务模式，2021年试点医保线上支付。

三是持续推进医疗保障人才队伍建设。立足医疗保障事业发展规划，全面做好引才、育才、用才工作。定期组织专业培训和理论学习，培育一批复合型、全科型、业务精、能力强的业务能手。完善干部队伍建设，强化正向激励和人才监督管理。