专家解读|《关于实施<淄博市职工基本医疗保险办法>有关问题的通知》政策解读

   专家解读--《关于实施<淄博市职工基本医疗保险办法>有关问题的通知》政策解读 

              淄博市妇幼保健院原医保办主任、主任医师 徐依传

  

     近日，经市政府常务会议审议通过，淄博市医疗保障局等5个单位印发《关于实施<淄博市职工基本医疗保险办法>有关问题的通知》，现聚焦群众关切对文件内容进行解读。

一、本通知覆盖人员范围有哪些？

参加我市职工基本医疗保险的在职职工、退休人员以及灵活就业人员。

二、参保单位欠费后，职工是否享受基本医疗保险待遇？

参保单位欠费后，医保待遇次月中止；补缴中断费用后，次月起恢复职工基本医疗保险待遇。补缴中断缴费期间职工基本医疗保险费的，只计算基本医疗保险缴费年限，欠费期间发生的医疗费用不纳入医疗保险统筹基金支付范围。

三、跨统筹地区转出、转入基本医疗保险关系的参保职工待遇享受规定是什么？

我市参保职工基本医疗保险关系转出的，其职工基本医疗保险待遇享受至缴费当月。从其他统筹地区转移至我市的参保职工，3个月内接续职工基本医疗保险关系并在我市补缴中断缴费期间费用的，自参保缴费的当月起享受职工医疗保险待遇；补缴费期间发生的医疗费用，我市按规定支付。超过3个月接续职工基本医疗保险关系并参保缴费的，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。

四、参保身份转换的待遇享受如何规定？

参保人员已连续2年（含2年）以上参加基本医疗保险的，因就业等个人状态变化，法定就业年龄内，由城乡居民医保切换职工参保关系的，中断缴费3个月（含）以内的，办理职工基本医疗保险费补缴后，缴费当月即可享受职工医保待遇，补缴期间的待遇可追溯享受；中断缴费3个月以上的，自参保缴费的次月起享受职工基本医疗保险待遇。 

五、职工基本医疗保险视同缴费年限如何认定？

参保职工达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险缴费年限（包括实际缴费年限和视同缴费年限）男职工不低于30年、女职工25年；其中灵活就业人员（含单位新招用的距法定退休年龄不足5年的人员）职工基本医疗保险实际缴费年限不少于10年。职工基本医疗保险启动前符合国家或省规定的连续工龄、工作年限或职工养老保险缴费年限视同职工基本医疗保险缴费年限。

不足缴费年限的，可按办理补缴时灵活就业人员缴费标准一次性补齐；一次性补缴有困难的，可按灵活就业人员缴费标准缴费至最低缴费年限，期间按在职人员享受职工基本医疗保险待遇。

六、各项职工医疗保险待遇起付线如何计算？

一个自然年度内，参保职工各项职工医疗保险待遇起付线不合并计算。

七、出现跨年度住院的，医保结算年度如何确认？

参保人出现跨年度住院的，以出院时间所在年度为本人首次住院时间。

八、职工门诊慢特病如何就医？

职工门诊慢特病参保人在定点签约协议服务单位中的选择1家定点医院、1家社区卫生服务机构、1家定点零售药店。其中社区卫生服务机构、定点零售药店年度发生符合政策规定医疗费用，在限额内联网结算；超出限额时，应到签约的医院就医购药。

九、异地就医发生的医疗费用按什么目录进行报销？

异地长期居住人员和临时外出就医人员在异地发生的医疗费用联网结算的，并执行就医地“”三个目录”规定；不具备联网结算条件的，执行参保地“三个目录”规定。

十、本通知施行时间是什么？

本通知自2025年1月1日起执行。