文稿解读|《关于进一步做好全市住院医疗康复项目医保支付管理工作的通知》政策解读

为进一步规范全市住院医疗康复项目医保支付管理工作，我局对2017年印发的《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》进行了重新修订，充分吸纳各区县、市医保中心、市稽核中心以及部分医疗机构专家意见，对相关指标进行了核算，形成《关于进一步做好全市住院医疗康复项目医保支付管理工作的通知》。现将主要内容解读如下：

一、起草背景

原市人社局《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》（淄人社发〔2017〕86号）文件，有效期至2022年12月31日。为做好我市住院医疗康复项目医保支付管理有效接续，积极维护医保基金安全，充分保障患者健康权益，根据国家和省市相关文件精神，起草了《关于进一步做好全市住院医疗康复项目医保支付管理工作的通知》。

二、起草依据

国家卫生健康委等八部委《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》（国卫医发〔2021〕19号），淄博市人民政府办公室《关于推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作的实施意见》（淄政办发〔2021〕11号）文件相关精神。

三、出台目的

进一步规范全市住院医疗康复项目医保支付管理工作，做好我市住院医疗康复项目医保支付管理有效接续，积极维护医保基金安全。

四、本次调整的主要内容

一是变更或规范了有关名称。比如，人社部门改为“医疗保障行政部门”，比如“医疗康复专家确认组”改为“医疗康复专家组”等等；

二是在“医疗康复期管理”部分，增加了“上下级医疗机构可以根据病情需要双向转诊”，增加了“患者在康复治疗过程中出现新发疾病，经医保经办机构审批后，康复治疗期重新计算”；

三是重新设定了“医疗康复费用药占比”。原文件要求药占比不超过30%，经过重新测算，近三年来，全市共有63家医疗机构发生住院医疗康复项目费用，总费用共计5.04亿元，其中药费总额5966.94万元，平均药占比为11.85%。从单个医疗机构来看，住院医疗康复项目药占比值介于0~23.54%区间内，药占比超过17%的共有13家医疗机构，住院总费用共1.70亿元，占全部医疗机构总住院费用的33.73%。同时征求了张店区中医院等医疗机构意见，为起到优化费用支出的作用，故拟调整为“医疗康复费用药占比不超过17%”；

四是明确了医疗康复专家库成员范围：原文件的表述是“成员由具有高级职称的医疗康复专家和康复技师组成”，现改为“成员由具有高级职称的医疗专家和康复技师组成”，修改的理由是全市具有高级职称的医疗康复专家数量较少，不利于工作开展。

五是删除“异地就医或市外转诊的，按本通知规定执行。工伤康复按工伤保险有关规定执行。”这一条目前已不适用。

六是对处罚内容进行了调整，原文是“医疗保险经办机构应解除医疗康复服务协议，人力资源和社会保障行政部门按照《社会保险法》等法律、法规进行相应处理，情节严重的，移交司法机关”，建议改为“应及时采取解除康复服务协议直至移交司法机关处理。”

七是对康复项目“吞咽功能障碍训练仅限于三级医院”改为“二级及以上医院”，理由是该项目技术难度小，早期与其他康复项目一并开展临床价值高。

五、《通知》执行日期

《通知》自2023年12月1日起施行，有效期至2028年11月30日。