淄博市医疗保障局二0二0年全市医保工作要点落实

       以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，深入学习贯彻习近平总书记视察山东重要讲话、重要指示批示精神，认真落实全国、全省医疗保障工作会议要求，按照市委、市政府“重点工作攻坚年”统一部署，强化“事争一流、唯旗是夺”工作理念，“大抓落实、狠抓落实”的工作作风，“勇于担当、敢于作为”的工作追求，深化医疗保障制度改革，提升服务效能，推动医疗保障事业实现高质量发展，努力提高群众满意度、获得感、幸福感，为把淄博建设成为务实开放、品质活力、生态和谐的现代化组群式大城市，实现淄博凤凰涅槃、加速崛起作出新的更大贡献。

一是提高医疗保障待遇水平，群众就医更有保障。将职工医保基金最高支付限额由42万元提高到50万元，将职工医保政策范围内个人自负部分纳入大病保险范围；居民大病保险由30万元提高到40万元；对重点人群的医疗救助支付比例提高75%以上。扩大医保支付范围，将一批救急救命的好药（包括肿瘤特效靶向药）纳入医保报销范围。职工护理服务费每月最高支付提高到1600元，失能人员医疗护理服务需求得到保障。贫困人口门诊医疗费用纳入医疗保障范围，住院医疗费用经过“五重保障”后，个人负担超过5000元以上的部分，按照70%的比例给予再救助。深入推进“全民参保计划”，目前，全市医疗保险参保人数超过430万人，覆盖率达到98%以上；生育保险参保人数86.9万人，实现应保尽保。

二是推出了山东省首款普惠性补充医疗保险“齐惠保”，完善多层次医疗保障体系。9月25日，在淄博市医保局指导下，以腾讯微保作为合作平台，联合12家保险公司共同推出的“淄博齐惠保”。不限年龄、不限职业，无需体检，一个年度个人缴费99元、贫困人口仅缴纳10元，住院后自负超过两万元部分（政策范围内自负部分费用及目录外自费项目）、16种特病药品在门诊及药店的发生费用报销80%，最高支付200万元，形成了淄博市“市场化”“常态化”解决“大病致贫”机制。到投保截止日，投保人数121.36万人，参保人数居全国同类城市第一，同时也是全国缴费百元以下而对目录外费用进行报销的唯一城市。

三是全力做好新冠肺炎疫情防控医疗保障工作，助力企业复工复产。对参保企业实施阶段性降费，全年减少企业支出7.73亿元；对暂时性生产经营困难的中小企业，缓缴职工医疗、生育保险费，目前已为735家企业办理缓交手续，确保了职工医保待遇不受影响；改革预留医保个人账户结算额5%的考核金制度，实行据实结算、全额支付，每年为全市定点医药机构增加流动资金1.2亿元。一系列政策实施，为全市各类企业复工达产、做大做强提供了强力支撑。

四是打好医疗保障脱贫攻坚战。全面落实医保扶贫政策，完善贫困人口报销流程，推进贫困人口“一站式服务、一窗口办理、一单式结算”。落实贫困人口门诊就医保障工作，对患有疾病的贫困患者进行排查，符合医保门诊慢性病申请条件但未申请办理门诊慢性病的贫困患者，要帮助其申请办理，及时将其纳入医保门诊慢性病保障，做好跟踪服务。贫困人口村卫生室签约率达到100%。

五是牵头全省七市带量采购，医药耗材价格大幅下降。5月份，牵头青岛东营潍坊烟台威海滨州等7市开展低值耗材集中招采，5大类19个规格医用耗材平均降价幅度36.1%，单个产品最高降幅72%，多个品种创下全国范围内地市级联合采购最低价。11月份，又牵头青岛东营烟台威海滨州德州等7市，在全国范围内首次开展骨科创伤类和血液透析类医用耗材集中带量采购，骨科创伤类拟中选产品最高降幅94%，平均降幅67.3%；血液透析类拟中选产品最高降幅66%，平均降幅35.2%。据统计，两次招采，我市每年可节约医疗费用1.1亿元。

六是重拳打击欺诈骗保，医保基金更加安全。深入开展违规使用医保基金专项治理，开展“双随机、一公开”监管工作，进一步畅通违规举报渠道、主动公开曝光欺诈骗保典型案例，推动社会共管共治格局。截至目前，全市检查定点医药机构2338家，暂停医保协议86家，解除医保协议44家，追回基金3676.21万元，一次性向公安机关移送三起涉嫌欺诈骗保案件；今年先后召开2次新闻发布会，公开通报11例欺诈骗保典型案例；兑现举报奖励6例，奖励3.39万元；欺诈骗保现象得到明显遏制，“不敢违、不能违、不想违”氛围正在形成。

七是推出系列改革举措，医保服务更加便民。推出医保服务“全城通办”、门诊慢性病鉴定由季度办改成月度办、重大疾病随到随办，手工报销费用由30个工作日缩短到10个工作日等10项新便民惠民举措，有效解决群众“烦心事、揪心事、操心事”。以“不打招呼、手机上交、场景模拟、现场检查”的“特殊局长办公会”为突破口，持续开展医保行风建设，开通医保统一服务热线“3120000”，出台行风建设方案和窗口服务办法等5个文件规定，同时通过开展明察暗访、现场点评会等形式，通过“内行找茬”，实现医保服务质量持续提升。先后组织对局系统经办服务窗口自查自评5次，下发情况通报6次，整改问题106个。

八是加大创新力度，多项医保改革工作走在全省全国前列。今年来，我市医保改革不断取得重大突破，多项工作列入到全国、全省试点范围，为全国、全省积累实践经验。区域点数法总额预算和按病种分值付费、长期护理保险制度、跨省门诊费用直接结算列入国家试点城市，个人账户家庭共济列入全省试点范围。“市级统筹、垂直管理”的淄博模式，得到国家医保局和省医保局的肯定和推广。

下一步，市医保局将继续以改革创新为主线，抓好需求侧的待遇保障、经办服务改革和供给侧的医保支付制度、医药价格和招标采购、基金管控改革，打造更有质量、更有温度的品质民生，为全市人民病有所医提供更可靠的保证，为全市凤凰涅槃、加速崛起作出新的更大的贡献。

                                                    淄博市医疗保障局

                                                     2020年12月31日