魏小光委员：

您提出的《关于对医保支付方式进行优化调整的建议》收悉，现答复如下：

建立管用高效的医保支付方式是提高基金使用效益、深化医疗保障制度改革的重要内容，也是推动“三医联动”、深化医药卫生体制改革、建立现代医院管理制度的重要举措。我局积极贯彻落实国家和省关于深化医保支付方式改革的各项工作部署，持续深入推进支付改革工作。

一、深入推进医保DIP支付方式改革

目前，我市已建立起以按病种分值（DIP）付费为主，康复、精神卫生等长期住院按床日付费、门诊慢特病等按人头付费为辅的多元复合支付方式。2020年，我市被确定为国家DIP试点城市。2023年，全市234家开展住院服务的医疗机构全部实现DIP实际付费；核心病种、综合病种分别达6542、675组，病种入组率达97.50%；实际结算病例932873人次，占同期市内医保出院病例的98.03%；DIP基金支出32.54亿元，占同期市内医保住院基金支出的93.87%，圆满完成三年行动计划“四个全覆盖”的目标要求。

在推进医保支付方式改革过程中，我市不断建立和完善医保对医疗机构的支付管理和激励约束机制，针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。通过完善DIP付费核心要素管理与调整机制、落实评价与争议处理机制、建立改革协同推进机制等举措，引导医疗机构不断提升医疗服务质效、提高自我管理和自我控费意识，促进医疗资源合理配置。

二、不断完善差别化医保报销政策

以支持基层医疗机构能力建设为突破口，我市积极优化完善差别化医保报销政策，协同推进分级诊疗制度建设。实行差别化的住院医保支付政策，根据医院等级不同，设定不同的医保起付标准和报销比例，提升基层医疗机构待遇保障水平，引导参保人到基层医疗机构就医。优化完善职工门诊共济保障机制，提高职工门诊统筹待遇水平，推动门诊统筹政策向基层医疗机构倾斜。2024年起，在职职工在一级及以下、二级医院、三级医院门诊统筹报销起付标准分别为50元、500元、700元，不同医院起付标准年度内累计计算。起付标准以上政策范围内医疗费用报销比例分别为80%、70%、60%，退休人员报销比例分别再提高5个百分点，在职和退休职工年度门诊统筹医保支付限额分别提高到4500元、5500元。充分发挥门诊统筹机制杠杆作用，推动建立双向转诊机制，参保人经门诊统筹签约医疗机构、一级医院或二级医院上转到三级医院住院的，报销比例提高2个百分点；从三级医院转到二级医院、一级医院继续住院治疗的，报销比例分别提高2个百分点、5个百分点。

三、优化调整DIP付费中目录外自费项目管理办法

2021年，市医保局联合市财政局、市卫健委印发了《淄博市基本医疗保险区域点数法总额预算和按病种分值付费实施办法》（淄医保发〔2021〕13号），将医保目录外医疗费用占总费用超过30%的病种按0分值计算，有效控制医保目录外自费项目占比，减轻参保患者就医负担。随着DIP付费改革的持续推进，2023年，市医保局联合市卫健委印发了《关于做好区域点数法总额预算和按病种分值（DIP）付费评价有关工作的通知》（淄医保字〔2023〕94号），从满足群众多元化医疗需求的角度考虑，建立了目录外自费项目除外机制，参保人使用目录外的高新技术诊疗、检查等自费项目经医疗机构申请、医保经办机构核准后，相关费用不纳入自费费用占比计算范围，更好满足了参保患者个性化的医疗需求。

您提出的关于优化医保支付方式改革的各项建议具有很好的现实意义，通过科学设置病种分值和等级系数、完善差别化的医保报销政策、协同推进分级诊疗等举措可以更好地优化医疗资源配置，促进医疗水平的进步，提升医保基金的利用效能。

下一步，我们将继续做好DIP付费情况调研，广泛收集各方意见建议，持续深化医保支付方式改革，引导医疗机构加强内部管理，不断提高医疗服务质效。同时进一步提高医疗机构对医保支付方式改革的认识和理解，推动形成改革合力，探索建立共建共治共享的医保治理格局，更好满足群众多元化的医疗保障需求。

                     淄博市医疗保障局

                             2024年6月24日

（联系单位：淄博市医疗保障局，联系人：刘飞，联系电话：2188650）

（此件公开发布）