《关于推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作的意见》政策解读

为做好DIP国家试点工作，持续推动医保支付方式改革，根据国家、省深化医疗保障制度改革意见，按照《国家医疗保障局办公室关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）要求，起草了《关于推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作的意见》（以下称《意见》），现解读如下：

一、《意见》起草依据

按照《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》（医保办发〔2020〕45号）、《国家医疗保障DIP技术规范》起草意见。

二、《意见》起草背景

经总结梳理我市现行支付方式改革、点数法总额预算和病种分值付费经验，对《关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》（淄政办发〔2016〕15号）进行修订。

三、《意见》主要内容

一是完善总额预算管理。增加住院调节金支出预算子项。市级风险备用金补足按病种分值付费外的其他付费方式年度预算超支后，剩余部分的70%纳入按病种分值付费年度结算，30%作为年度按病种分值付费住院调节金，用于定点医疗机构合理超支调剂补偿，补齐合理超支分担预算短板。

二是完善病种和病种分值的确定。将年发生病例数20例调整为15例作为临界值筛选出核心病种，其他病种作为综合病种。病种分值分为病种标准分值以及疾病严重程度辅助目录、费用异常病种、特殊病种、无分值病种、外聘专家病种、日间手术病种、按病种收费及中医优势病种、目录外自费项目超标病种分值等，病种分值实行动态管理。

三是完善定点医疗机构系数的确定。定点医疗机构系数由基本系数和加成系数组成，综合考虑不同级别定点医疗机构基金平均支出比例关系、功能定位、医疗技术水平、专科特色、病种结构类型、医保管理水平等反映医疗机构综合水平和成本的相关因素，设定定点医疗机构基本系数。新增加成系数，对基层医疗机构、中医医疗机构和国家级、省级重点学科等设定加成系数，增加支付政策倾斜力度。

四是缩短结算周期。将季度预结算调整为月度预结算，根据各定点医疗机构月度支出预算，结合该定点医疗机构和全市定点医疗机构当月医保统筹基金实际记账情况，确定各定点医疗机构月度预结算额。同时实行周转金预拨制度，年初根据各定点医疗机构上年度月平均基金支付额和考核情况确定周转金预拨额，进一步提高结算效率，减轻定点医疗机构垫付压力。

五是完善监督考核评价指标。实行基于大数据的监管，将住院率、转诊转院率、次均费用、人头人次比、检查费用占比、参保人自费项目费用比例和医疗服务质量、临床路径管理、合理用药等指标，纳入监督考核评价指标。通过病种的量化评估，加强高套分值、分解住院等行为监管，将监督考核评价结果与医保实际付费挂钩。

四、《意见》执行时间

本《意见》自2021年9月10日起执行，有效期至2024年12月31日。

                        淄博市医疗保障局

                         2021年8月11日