领导干部解读|《职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》

近期，市政府办公室出台了《职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（以下简称《细则》），自2023年1月1日起实施。现将《细则》有关内容解读如下。

一、为什么要制定《细则》？

    职工基本医疗保险制度设计初衷，个人账户主要支付门诊医疗费用，统筹基金主要支付住院和门诊慢特病费用。随着职工基本医疗保险制度不断深入，身体状况好的职工，个人账户结余大；身体状况差的，个人账户资金不够用。既出现个人账户资金结余，又存在部分参保职工个人负担较重的结构性矛盾。因此，迫切需要对职工基本医疗保险个人账户保障模式进行改革，提高医保基金共济能力，减轻参保职工日常医药费用负担。

二、制定《细则》的主要依据是什么？

《细则》主要依据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《山东省人民政府办公厅关于印发山东省建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施方案的通知》（鲁政办发〔2021〕22号）等文件规定进行制定。

三、职工享受门诊统筹待遇应如何就医管理？

门诊统筹实行签约管理，自行选择就诊的门诊统筹定点医疗机构。参保人员在定点医疗机构就医时，应出具本人医保电子凭证或社会保障卡等参保凭证。

四、职工门诊统筹哪些违法违规行为将重点查处？

职工门诊统筹应重点查处定点医疗机构冒名顶替、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据，虚记多记药品、耗材、诊疗项目、医疗服务设施费用，“术中加价”、夸大病情或疗效等欺骗、诱使、强迫患者接受诊疗和消费、超疗程、超剂量用药等违法违规行为，确保参保职工权益不受损害，确保医保基金安全运行。