文稿解读|《关于完善职工医疗保险待遇保障 有关政策的通知》政策解读

一、出台背景

为贯彻落实《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）、山东省医疗保障局等3部门《关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案》（鲁医保发〔2023〕45号）等文件要求，完善职工基本医疗保险待遇动态调整机制，优化相关政策，进一步健全多层次医疗保障体系，结合我市实际，出台本通知。

二、文件依据

《山东省人民政府关于印发山东省职工基本医疗保险省级统筹实施意见的通知》（鲁政字〔2023〕184号）；

《关于规范统一全省职工基本医疗保险待遇保障政策的实施方案》（鲁医保发〔2023〕45号）。

三、主要内容

（一）自2024年1月1日起，职工住院（包括与住院合并计算的慢特病）基本医疗保险统筹基金最高支付限额提高到16万元，2026年1月1日起提高到20万元。一个自然年度内，住院发生的政策范围内医疗费用超过12万元以上的部分，在职职工、退休人员按原职工大额医疗费救助报销比例执行。

（二）职工住院分娩政策范围内医疗费用全额支付，参加职工基本医疗保险的个体灵活就业女性人员住院分娩医疗费用按照职工住院分娩报销政策执行。

（三）职工大额医疗费救助、职工大病保险整合为“职工大额医疗费用补助”，实行委托经办。一个自然年度内，对超出职工基本医保住院（包括与住院合并计算的慢特病）支付限额以上的符合医保规定的医疗费用，支付比例为90%，年度最高支付限额为40万元；发生符合规定的住院（包括与住院合并计算的慢特病）费用，经职工医保按规定报销后个人政策范围内负担超过1.8万元以上的部分至10万元报销比例为60%、10万元（含）到20万元报销比例为65%，20万元（含）到30万元报销比例为70%，30万元（含）以上报销比例为75%，年度最高支付限额为40万元；超过职工基本医疗保险门诊统筹最高支付限额以上部分，职工大额医疗费用补助按照职工门诊统筹报销比例给予支付，年度补助限额为1000元。

    （四）临时外出就医人员在就医地发生的住院、门诊慢特病、门急诊医疗费用个人先行自付比例为10%，异地报销金额与本地报销金额合并计算。异地长期居住人员在备案地就医结算时，起付标准、支付比例、最高支付限额执行参保地职工医保报销政策。