淄博市医疗保障局行政处罚、行政强制依据、条件和程序

序号

事项名称

事项类型

设定、行使依据

实施条件

实施程序

1

对医疗保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等医疗保险服务机 构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医 疗保险基金支出的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第八 十七条：社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。

2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十七条：医疗保障经办机构通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。第四十条：定点医药机构通过下列方式骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款；责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至由医疗保障经办机构解除服务协议；有执业资格的，由有关主管部门依法吊销执业资格：（一）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；（二）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；（三）虚构医药服务项目；（四）其他骗取医疗保障基金支出的行为。定点医药机构以骗取医疗保障基金为目的，实施了本条例第三十八条规定行为之一，造成医疗保障基金损失的，按照本条规定处理。

按照属地管理原 则，负责实施上级部门转办、本系统跨区域以及涉及全市定点医药机构、经办机构欺诈骗保行为的相关处罚

1.立案

2.调查取证;

3.告知处罚事实、理由、依据和有关权利;

4.听取陈述、申辩或者举行听证会;

5.作出行政处罚决定;

6.作出行政处罚决定书。

7.立卷归档

2

对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险、生育保险待遇的处罚

行政处罚

1.【法律】《社会保险法》（2018年12月修改） 第八十八条：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。

2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条：个人有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正；造成医疗保障基金损失的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月：（一）将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；（二）重复享受医疗保障待遇；（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益。个人以骗取医疗保障基金为目的，实施了前款规定行为之一，造成医疗保障基金损失的；或者使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的；或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，除依照前款规定处理外，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。

按照属地管理原 则，负责实施上级部门转办、本系统跨区域以及涉及全市定点医药机构、经办机构、参保人欺诈骗保行为的相关处罚

1.立案

2.调查取证;

3.告知处罚事实、理由、依据和有关权利;

4.听取陈述、申辩或者举行听证会;

5.作出行政处罚决定;

6.作出行政处罚决定书。

7.立卷归档

3

对定点医药机构违规使用医保基金一般违法行为的处罚

行政处罚

1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；造成医疗保障基金损失的，责令退回，处造成损失金额1倍以上2倍以下的罚款；拒不改正或者造成严重后果的，责令定点医药机构暂停相关责任部门6个月以上1年以下涉及医疗保障基金使用的医药服务；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）分解住院、挂床住院；（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费；（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；（七）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

按照属地管理原 则，负责实施上级部门转办、本系统跨区域以及涉及全市定点医药机构违规使用医保基金的相关处罚

1.立案

2.调查取证;

3.告知处罚事实、理由、依据和有关权利;

4.听取陈述、申辩或者举行听证会;

5.作出行政处罚决定;

6.作出行政处罚决定书。

7.立卷归档

4

对定点医药机构管理制度不健全的处罚

1.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十九条　定点医药机构有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，并可以约谈有关负责人；拒不改正的，处1万元以上5万元以下的罚款；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理：（一）未建立医疗保障基金使用内部管理制度，或者没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；（二）未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；（三）未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；（四）未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；（五）未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；（六）除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；（七）拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

按照属地管理原 则，负责实施上级部门转办、本系统跨区域以及涉及全市定点医药机构管理制度不健全的相关处罚

1.立案

2.调查取证;

3.告知处罚事实、理由、依据和有关权利;

4.听取陈述、申辩或者举行听证会;

5.作出行政处罚决定;

6.作出行政处罚决定书。

7.立卷归档

5

对可能被转移、隐匿或者灭失的医疗保险基金相关资料进行封存

行政强制

1. 【法律】《社会保险法》（2018年12月修改）第七十九条：社会保险行政部门对社会保险基金的收支、管理和投资运营情况进行监督检查，发现存在问题的，应当提出整改建议，依法作出处理决定或者向有关行政部门提出处理建议。社会保险基金检查结果应当定期向社会公布。社会保险行政部门对社会保险基金实施监督检查，有权采取下列措施：（一）查阅、记录、复制与社会保险基金收支、管理和投资运营相关的资料，对可能被转移、隐匿或者灭失的资料予以封存；（二）询问与调查事项有关的单位和个人，要求其对与调查事项有关的问题作出说明、提供有关证明材料；（三）对隐匿、转移、侵占、挪用社会保险基金的行为予以制止并责令改正。

2.【行政法规】《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十七条：医疗保障行政部门实施监督检查，可以采取下列措施：（一）进入现场检查；（二）询问有关人员；（三）要求被检查对象提供与检查事项相关的文件资料，并作出解释和说明；（四）采取记录、录音、录像、照相或者复制等方式收集有关情况和资料；（五）对可能被转移、隐匿或者灭失的资料等予以封存；（六）聘请符合条件的会计师事务所等第三方机构和专业人员协助开展检查；（七）法律、法规规定的其他措施。

按照属地管理原 则，负责本系统跨区域、重大事项检查相关的行政强制及对隐匿、转移、侵占、挪用医疗保险基金等违法行为 检查相关的行政强制。

1.实施前须向行政机关负责人报告并经批准；

2.由两名以上行政执法人员 实施；

3.出示执法身份证件； 4.当场告知当事人采取行政强制措施的理由、依据以及当事人依法享有的权利、救 济途径；

5.听取当事人的陈述和申辩；

6.制作现场笔录；

7.现场笔录由当事人和行政执法人员签名或者盖章，当事人拒绝的，在笔录中予以注明；

8.当事人不到场的，邀请见证人到场，由见证人和行政执法人员在现场笔录上签名或者盖章；

9.法律、法规规定的其他程序