“六创新、六到位” 打造医保扶贫改革试验区淄博模式

医保扶贫是解决“两不愁三保障”的重要组成部分，淄博市医疗保障局认真贯彻落实国家、省脱贫攻坚要求，按照市委市政府工作部署，开拓创新，锐意进取，打造医保扶贫改革试验区淄博模式，形成“六创新、六到位”改革成果，确保全面如期高质量完成医保脱贫攻坚目标任务。

一、创新医保扶贫倾斜政策，补齐保障短板到位

一是填补门诊保障空白，实现无缝隙全覆盖。我市普通居民门诊统筹最高支付限额900元，24种门诊慢性病病种纳入基金支付范围，但对贫困人口，900元以上的门诊医疗费用和不属于24种门诊慢性病发生费用较高的其他疾病，存在因病致贫返贫风险。建立900元以上至4200元以下部分的门诊医疗费用报销制度，按照55％比例予以报销；对不属于24种门诊慢性病，门诊费用超过4200元以上的，按照门诊慢性病政策报销，消除了门诊费用报销盲区。同时门诊慢性病报销比例由50％提高到60％，将执行门诊慢性病政策的医疗费用纳入居民大病保险和扶贫特惠保险保障范围，个人负担不超过10％。

二是拓展住院保障空间，进一步降低因病致贫返贫风险。经基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构减免、扶贫特惠险“五重保障”报销后，个人负担部分仍存在因病致贫返贫风险。建立贫困人口和特殊疾病患者重特大疾病再救助第六重保障制度，经“五重保障”报销后，超过5000元以上的部分按照70%的比例给予再救助，年度累计救助限额不超过2万元。

三是立足于常态化解决“大病致贫”，在山东省率先建立普惠型共济保障制度。运用市场化思维，组织全市主要十几家保险公司成立共保体，建立“淄博齐惠保”，弥补医保政策范围覆盖不到的大额医疗费用保障缺口。主要考虑一般家庭人员在患大病后，凑个一、两万元尚可，但超出三、四万元，很多家庭便陷入贫困；另外，基本医保只保障目录内费用，目录外费用个人负担仍较重，解决目录外报销是重要环节。“淄博齐惠保”普通居民一年保费99元，可获最高200万元的保障（住院医疗费用100万保额和门诊特定高额药品医疗费用100万保额），在基本医保报销后，超出2万元部分（目录内+目录外）再报销80％，将极大缓解人民群众大病致贫问题。坚守为民扶贫情怀，贫困人口只需10元，即可享受与普通居民同等待遇。

二、创新门诊慢性病服务方式，待遇应享尽享到位

一是建立门诊慢性病筛查机制。转变服务思路，充分利用帮扶干部、镇卫生院、村卫生室、家庭签约医生、第一村医等资源，逐户逐人排查患有疾病的贫困人口，并填写《淄博市居民基本医疗保险门诊慢性病筛查表》，符合门诊慢性病申请条件的，提交门诊慢性病鉴定申请；不符合申请条件的，留存达不到门诊慢性病条件的病情信息档案，确保应该享受门诊慢性病待遇的贫困人口一个不漏。

二是开通门诊慢性病鉴定绿色通道。缩短门诊慢性病鉴定周期，由原来的每季度缩短为5日内组织医疗专家鉴定，对因身体原因不能集中鉴定的贫困人口，组织医疗专家主动服务、上门鉴定。通过缩短门诊慢性病鉴定时间，让应该享受门诊慢性病待遇的贫困人口及早享受到待遇。

三是畅通门诊慢性病就医购药。改进贫困人口门诊慢性病签约办法，门诊慢性病签约医疗机构，由一年变更一次调整为一月变更一次，扩大贫困人口就医选择权。延长贫困人口门诊慢性病购药处方时间，医保医师在谨慎评估疾病风险，严格把握适应指征，确保安全有效的前提下，将一次性购药用量15天延长到3个月，由医保基金一次性按规定支付，确保贫困人口用药不断档，长期得到用药保障。

四是建立无卡购药送药服务机制。镇卫生院以贫困人口身份标识登录医保门诊慢性病结算系统，实现贫困人口不刷医保卡即可完成门诊慢性病结算。镇卫生院做好门诊慢性病用药配送，家庭签约医生或村医做好送药和跟踪服务，享受到慢性病用药服务。

三、创新网络应用，联网结算应通尽通到位

一是“一站式”结算方便快捷。将原建立在民政救助管理系统平台上的“一站式”结算系统迁移至医保结算系统，基本医保、大病保险、医疗机构减免、医疗救助、扶贫特惠险、医疗再救助实行“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，减少贫困人口跑腿垫资，待遇享受更方便快捷。

二是推进门诊统筹结算网络进乡村。将门诊统筹结算网络架设到村卫生室，改造结算流程，升级村卫生室门诊统筹结算系统，加强对村医操作程序使用培训，逐一排查核实村卫生室使用情况，确保贫困人口在村卫生室就医购药即时联网报销，切实打通贫困人口门诊报销最后“一公里”。

三是打通镇卫生院网络连接壁垒。在镇卫生院HIS系统全流程就医的基础上，完善与医保网络结算系统接口功能，实现一个网络下卫生院HIS系统和医保网络结算系统融合运行，完成即时报销以及结算单据打印，进一步方便贫困人口就医报销。

四、创新参保登记缴费管理办法，参保应保尽保到位

一是销号管理推动参保“全覆盖”。建立贫困人口参保台账，根据扶贫等部门提供的贫困人口数据，加强参保比对排查，办理参保登记手续，逐一反馈扶贫等部门提供的排查数据，实行销号管理，建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员、重度残疾人4类人员实现参保100％全覆盖。

二是动态管理确保参保“无遗漏”。完善信息共享机制，加强与人社、民政、扶贫、卫健、残联等部门沟通联系，数据信息传递过程留迹、留痕、无遗漏。医保经办机构当日完成人员变更信息在医保“一站式”结算信息系统的动态维护，实现“随时认定、随时标识、随时参保、随时享受待遇”，进一步提升贫困人口参保的及时性、时效性和准确性，确保参保享受待遇不漏一人。

三是监测预警确保相对贫困户即时参保帮扶。加强对脱贫不稳定户、边缘易致贫户动态监测，对住院个人负担合规费用单次3万元以上、当年度住院个人负担合规费用累计5万元以上以及当年度长期慢性病个人负担合规费用累计1万元以上的参保人，在医保系统进行重点标注，建立医保预警人群专门台账，配合扶贫部门精准识别相对贫困人口，确保即时参保帮扶。

四是参保登记缴费实现“零跑腿”。贫困人口个人缴费部分按规定由政府财政负担，贫困人口每年度办理参保登记手续时，由医保经办机构根据扶贫等部门提供的贫困人员名册报财政部门，经财政部门核定后将贫困人口的个人缴费部分直接划拨至医保经办机构，无需贫困人口个人跑腿办理。

五、创新经办服务提升渠道，医保业务应办尽办到位。

一是加强医保行风建设。按照“四不两直”的工作方式，采取暗访、模拟办事、实地走访等形式，考察经办服务人员的服务态度、服务效率，找准医保服务的短板和弱项，针对性采取工作措施，持续改善医保服务质量，全力打造人民满意的“医保品牌”。

二是实行医保待遇全城通办。充分发挥垂直管理优势，深入推进医保待遇全城通办，市及区县任一经办窗口，均可办理同一业务，实行“谁受理、谁办结”。简化异地安置、异地转诊贫困人口异地就医登记备案手续，享受就医地直接结算方便快捷，真正让“一次办好”成为医保部门对全社会的“硬承诺”。

三是经办服务“六统一”流程再造。全面推进医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办结时限、服务标准“六统一”流程再造，办理流程压缩50％以上，“网上办”和“掌上办”不低于80％。全面提升经办服务信息化、标准化、专业化水平，提高服务精细度、便捷度、满意度。

六、创新医保扶贫政策宣传，贫困人口应知尽知到位

一是开展形式多样的宣传活动。充分利用传统媒体和新媒体平台，进行形式多样、贫困人口喜闻乐见的医保扶贫政策宣传。通过进村入户、赶大集，下基层等方式，扩大医保政策宣传面。在各级经办服务场所摆放政策宣传单、服务指南，公布咨询服务电话，及时解答提出的各类疑难问题。

二是开展点对点、一对一宣传专项行动。印制医保扶贫政策大白话问答，发放到贫困人口手中，进行点对点、一对一宣传医保扶贫政策。将医保扶贫明白纸、就医医保报销结算单、门诊慢性病认定和排查资料放入扶贫档案中，进一步解决医保扶贫政策不了解、享受医保待遇说不清、门诊慢性病待遇不了解等问题。

三是建立部门协作机制，形成宣传培训合力。建立与扶贫、卫健等部门宣传培训联动机制，协同家庭医生团队、各级帮扶干部齐抓共管，以通俗易懂的方式把贫困群众最关心、最直接、最现实的医保扶贫政策讲清楚，说明白。