关于2023年上半年医保工作开展情况

淄博市医保局认真贯彻落实市委、市政府决策部署与国家局、省局工作安排，聚焦高品质民生建设，不断完善政策体系，创新工作举措。

（一）持续完善医保待遇政策。一是不断提高医疗保障待遇水平。提高城乡居民基本医疗保险住院报销比例，三级医院住院报销比例提高到60％以上；全面推进职工长期护理保险试点工作，失能人员护理待遇标准提高10个百分点，将失智纳入护理保险范围，实行按床日结算、按服务套餐结算等不同类型的结算方式。二是扩大门诊慢特病病种报销范围。将职工基本医疗保险、居民基本医疗保险门诊慢特病病种分别由45种、25种增加至53种、52种，开通慢特病经办业务全流程线上服务，医疗费用联网结算。三是“淄博齐惠保”稳定运行。2020年9月，在全省推出首款普惠型商业补充保险“淄博齐惠保”，连续两年参保率均为全省第一、位居全国前列。目前已累计赔付31025人次，理赔金额达2.62亿元，单人最高累计赔付61万元。

（二）聚力优化医保服务。一是扎实推进异地就医直接结算。简化异地就医政策，“临时外出就医人员”首先自付比例降为10%。目前，职工医保个人账户省内“一卡通行”在全市2649家定点医药机构实现100%全覆盖，异地参保人在淄住院联网结算人次比去年同期增长29%。二是全力保障“双通道”国谈药品供应。408种药品纳入“双通道”管理，扩大“双通道”药店至15家，覆盖所有行政区县。上线“双通道”药品找药功能，通过官网、微信公众号等渠道提供“双通道药品库存查询”，全力满足患者合理用药需求。

（三）深化医保重点改革。一是全面推动国家集采药品落地。创新开展“国家集采药品进药店、进村卫生室、进民营医院”系列行动，建立健全线上平台、医保支付、供应配送一体化链条，形成了具有淄博特色的集采成果落地实践模式，获得各级领导同志的批示肯定。目前，集采药品销售渠道覆盖全市143家医疗机构、616家药店、1315家村卫生室。二是持续深化医保支付改革。修订完善门诊慢特病付费制度，实施预算管理下的人头付费办法；支持中医药发展，首批遴选23类中医诊断病种49个西医病种作为中医日间诊疗试点医保结算病种。深入推进DIP付费改革，在2022年国家医保局组织的第一批支付方式改革交叉评估DIP试点城市中，综合评估成绩列全国第二、全省第一。三是搭建助力企业发展平台。聚焦企业需求，先后组织4场医药生产企业产品推介会，开设“双招双引”人才绿色通道和服务专线，加强服务专员联系服务企业工作。完成医保入户走访3546户，走访企业及医药机构565家，为群众及企业解决问题127件次。

（四）全面加强医保基金监管力度。一是完善监管机制。建立“横向到边、纵向到底、全员挂包、各尽其责”的全员挂包基金监管责任制，编制行政处罚流程图和标准处罚案卷，制定案件综合评审规则和集体审议规则，已开展集体案件审议9次。二是开展各类专项检查。综合运用“交叉+突击+重点”检查方式开展打击诈骗医保基金专项整治行动，积极配合国家、省医保局飞行检查，认真组织区县交叉互查、专项检查。多次被评为“年度参与国家飞行检查和全省基金监管检查先进单位”与全省医保基金监管宣传工作先进单位。