市医疗保障局2023年工作开展情况

     2023年，淄博市医保局认真贯彻落实省局各项工作部署，聚焦医保改革重点工作任务，不断完善政策体系，创新工作举措，各项工作取得积极进展。

  （一）不断完善医疗保障体系。不断发展完善以基本医疗保险为主体，大额医疗费补助、大病保险、公务员补助为补充，医疗救助为托底，长期护理保险、商业健康保险等共同发展的医疗保障制度体系。一是巩固提升基本医疗保险待遇保障水平。做好与省门诊慢特病规定的衔接，出台规范统一基本医疗保险门诊慢特病病种政策，将居民住院、门诊慢特病报销比例提高至60%以上；全面落实“两病”门诊用药保障工作，居民“两病”用药专项保障报销比例由60%提高至70%；出台医保支持优化生育政策措施，职工住院分娩医疗费报销比例提高至100%，居民生育分娩医疗费报销不低于3000元。二是认真落实重特大疾病医疗保险和救助制度。落实全市重特大疾病医疗保险和救助制度方案，建立医疗救助工作责任机制，制定我市因病致贫重病患者认定细则，统一待遇落实程序，确保困难人员医疗救助待遇落实。2023年，医疗救助累计支付7800余万元。三是积极推进长期护理保险试点工作。全面落实职工长期护理保险制度，将重度失能、失智人员纳入护理保险范围。

  （二）积极推进医药服务管理。持续完善医保目录、协议、结算管理，不断增强医保对医药服务领域的激励约束作用。一是全面推进国家药品目录落地。2023年，新增74种救命救急好药纳入医保支付范围，国家谈判药个人自负比例降低到15%以下，408种药品纳入“双通道”管理，包含2022版药品目录的363种谈判药品和竞价药品，可通过定点医疗机构、定点零售药店两种渠道购买，发生的医疗费用直接联网结算。二是规范提升医药协议管理。制定《关于规范全市医保定点医药机构协议管理工作的通知》，完成定点机构协议的修订及签订工作，进一步优化备案管理流程，缩短办理时限。三是持续深化医保支付方式改革。持续推进DIP支付方式改革，组建DIP业务骨干团队，推荐15名省级专家库专家，认真做好DIP交叉验收和评估工作；对首批4家中医医疗机构日间诊疗结算试点进行评估，新增5家中医医疗机构纳入日间诊疗结算管理，试点医疗机构覆盖全市各区县。

  （三）持续深化医药集采和价格改革。充分发挥医药集采在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进医保、医疗、医药“三医联动”。一是常态化做好集采接续采购。落地执行国家和省际联盟511种药品、26类医用耗材的中选结果，价格平均降幅达50%以上。完成43种国家集采药品的接续采购，续采价格平均降幅达36.6%。二是持续推进集采改革落地。深入开展“国家集采药品进基层”系列活动，不断扩大国家集采药品供应渠道和药品种类，满足群众就近购买实惠集采药品需求。2023年7月，承办全省集采药品进基层现场会。截止目前，“国家集采药品进基层”活动销售渠道覆盖我市660家药店、1983家村卫生室、60家社区卫生服务站。三是建立医疗服务价格动态调整机制。支持中医药传承创新发展，出台我市调整部分中医医疗服务价格政策，共调整41项。印发我市口腔种植医疗服务项目价格、种植牙集采落地政策，调整单颗牙常规种植费用由原来的平均1万元降至5000元。

  （四）全面加强医保基金监管。始终把维护基金安全作为首要任务，全力守好人民群众的“救命钱”。一是常态化开展专项检查。对30家定点医疗机构“低频中频脉冲治疗”、44家医疗机构医疗服务项目超标准收费、1821家定点零售药店违规使用医保基金结算医药费用问题、违规向死亡人员支付医保待遇问题开展专项检查，共追回医保基金208.93万元。二是组织开展各项重点检查。组织我市229家定点医药机构对照《定点医疗机构常见违法违规行为清单》进行自查自纠，143家定点医疗机构主动退回违规费用400余万元。2023年8月，对我市40家医疗机构开展交叉检查；2023年10月，对潍坊市2家医疗机构、1家医保经办机构开展飞行检查，共发现违规纳入医保统筹1202.63万元，全面完成国家局反馈虚假住院线索核查。三是推进医保智能监控系统应用。推动我市154家一级及以下医疗机构、728家定点药店完成事前事中智能监控系统的安装使用。制定《淄博市定点医药机构医保信用评价实施细则（试行）》，推进医保信用评价管理子系统应用，形成医药机构分级分类管理模式。四是推进基金稽核工作。开展缴费基数及长期护理保险稽核，完成缴费基数稽核72家次、补缴医保基金226万元，完成长护稽核118家、拒付追回医保基金20万元。2023年，累计暂停、解除医保协议55家次，追回、退回医保基金2502.95万元，行政处罚509万元，公开曝光典型案例10起。    （五）聚力优化医保经办服务。不断完善经办管理和公共服务体系，为群众提供更便捷高效的医保服务。一是认真做好各类经办服务。推行省内医保关系转移和医保退休待遇审核“免申即享”模式，实现退役军人参保登记、新生儿出生“一件事”办理。积极推行医保服务电话办、就近办，群众通过拨打全市统一服务电话“3120000”咨询办理业务已达25余万笔。二是创新推进医保“信用支付”。2023年8月，创新推出“银行垫付、无感支付、离线结算”惠民就医服务，通过信用手段解决群众就医不便捷问题。目前，我市已有29家医疗机构上线，签约授信近20万人，授信总额超20亿元，住院和门诊累计结算超6300人次，授信率、开通率及结算量等多项指标居全国第一，有关做法得到市委主要领导批示肯定。三是积极推进医保信息化建设。创新“互联网+医保+医疗+医药”综合保障服务，生育医疗费实现联网即时报销，生育津贴静默认证、免申发放；推进异地就医电子发票费用线上受理，实现异地及急诊手工报销“零跑腿”；加快推进医保电子凭证全流程应用，目前，我市医保电子凭证激活423.22万人，激活率100%，我市42家二级及以上医院实现支持医保电子凭证全流程应用。