淄博市医疗保障局二0二一年工作完成情况

一、完善医疗保障制度，构建多层次保障体系

紧盯重点领域和关键环节，强化保障供给，提高医保服务的可及性和精准度，构建多层次保障体系。一是筑牢基本医疗保障制度体系。针对群众关心的报销比例低等问题，在确保基金安全的前提下，按照“保基本、可持续”的原则，根据基金收支情况制定出台了17项医保新政策，稳步提高群众医保待遇。新政策实施后，职工最高支付限额实现“十二连涨”提高到55万元，居民医保门诊慢性病报销比例提高到55%，门诊统筹最高支付限额提高到1000元，居民医保门诊待遇稳居全省前列。大病保险涵盖职工、居民基本医疗保险所有参保人群，最高支付限额提高到40万元，据统计，新政策每月为参保群众节省费用支出约1400万元。二是指导“齐惠保”优化升级。2020年我市在全省率先推出了首款普惠型补充医疗保险“齐惠保”，“齐惠保”运行1年来，累计赔付9276人次，赔付金额1.24亿元，单笔平均赔付1.33万元，最高赔付30.97万元，切实减轻了患大病群体的负担。

《山东新闻联播》以“引导创设普惠型保险 完善多层次保障机制”为题，对我市“齐惠保”运行工作进行了报道。三是全面推进职工长护保险制度实施。开发长期护理保险经办信息管理系统、应用“太照护”手机APP，实现护理服务计划、项目、结算信息化，保证参保人及时享受到护理服务待遇。目前，已有6163人享受长护险待遇，长期护理保险支付5020万元，享受待遇人数、支付金额较去年全年均实现翻番，定点护理机构数量达到163家，同比增长40%，长期护理保险的覆盖范围进一步扩大。

二、加强创新医保治理，提升基金使用效率

从改革付费制度入手，以信息化建设为抓手，以零容忍、出重拳、全覆盖的态度严厉打击欺诈骗保行为。一是大力推进付费方式改革。紧抓我市作为国家区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP）试点城市有利契机，大力推进总额预算，按病种分值付费为主，按床日、按人头为辅的复合式付费制度。5月，编码贯标工作在全省率先通过国家局验收，6月，DIP实际付费申请通过国家局评审，并作为唯一试点城市代表在国家工作调度会上进行专题汇报，DIP经办管理方案被纳入国家DIP规程宣讲内容，并受省局委托起草全省DIP经办规程。二是探索医保智能监管。依托数据智能审核系统，实现医疗服务全过程、全范围、精准化的事前提醒、事中结算介入、事后审核监控的全链条监管。今年已累计检查定点医药机构2380家，暂停、解除医保服务协议147家，同比增长40%。三是推进医保基金齐抓共管。集中开展贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》宣传活动，公开通报、曝光10起典型骗保案件，建立医保违规问题线索向纪检监察机关、公安机关移送机制，强化社会监督，畅通投诉举报途径，今年兑现的单笔举报奖励最高达3.9万元，累计追回医保基金2703万元。

三、深化集采和价格机制，推进“三医联动”改革

充分运用药品、医用耗材集中带量采购在深化医药服务供给侧改革中的引领作用，推进“三医联动”改革协同发展。一是常态化推进集中带量采购工作。继2020年2次成功牵头组织跨市联盟集中带量采购后，经汇报争取，省局确定由我市代表山东省开展协议期满药品的接续采购工作，此次接续采购涉及国家集采47种药品，486种规格，预计年采购规模达14.3亿元。组织省内七市联盟招采续约，给予我市新华安得，桥牌集团2家企业带来稳定市场预期，预计七市的年销售额在3800万元以上。二是创新举措推动集采药品落地。为解决集采药品供不应求问题，满足群众就近购药需求，9月30日，在全国率先组织开展“国家集采药品进药店”活动，据统计，仅10月份，全市的集采规模达220万元，药店的销量、进店顾客流量平均增长均超过10%，群众购买集采药品节省费用支出102万元，实现了中选企业、配送公司、药店、用药群众的多方共赢。三是加快医疗服务价格改革。按照“医保基金可承受、群众负担总体不增加”的原则，对全市32家三级、二级公立医院150项医疗服务收费项目价格进行了调整，解决了因市和区县分别定价造成的“同城不同价、同级不同价”问题。制定公布我市15个中医优势病种收费项目及标准，提高体现医务价值的手术类等项目收费标准并保持合理差价，切实支持中医药发展。四是助力我市医药企业高质量发展。组织全市医药企业召开2次淄博市助力医药企业高质量发展招采政策培训会，解读分析集采政策，面对面为企业“把脉问诊。开展医药企业开展大调研大走访活动，及时解决卫邦科技有限公司提出的机器人配药新增医疗服务项目问题，帮助齐都药业有限公司解决第五批国家集采中选药品落地执行问题。

四、推进系统行风建设，优化医保经办服务

不断完善经办服务体系，提高信息化服务水平，努力为群众提供便捷高效的医保服务。一是狠抓系统行风建设。以行风建设为抓手，加强医保经办服务建设，全市医保经办大厅硬件建设、服务水平进一步提升，经省局验收合格，我市将代表山东省接受全国医保系统行风建设评价。二是推进智慧医保建设。推动“淄博互联网+大健康”全流程平台上线运行，为群众提供涵盖互联网线上“政策咨询、问诊续方、服务预约、药品药械购买、医保结算、送药上门”的全流程大健康服务。推广医保电子凭证应用，全市2500余家定点医药机构实现“就医不带卡，只用医保码”进行结算。三是推进医保服务向基层延伸。将医保服务触角最大限度向群众身边延伸，已在基层建成医保服务站2058家，乡（镇）街道办事处便民服务中心和有条件的村居实现100%全覆盖，“15分钟医保服务圈”成效初显。设立“3120000”医保服务热线，一号受理政策咨询、信息查询、业务办理，日均接听电话1500余个，“电话办”成为群众不见面办事新途径。