淄博市医疗保障局关于进一步做好全市住院医疗康复项目医保支付管理工作的通知

淄医保发〔2023〕21号

 

各区县医保分局，高新区、经开区医保分局，市医保中心、市稽核中心，有关定点医疗机构：

为更好地保障参加基本医疗保险人员康复需求，提高基本医疗保障水平，根据国家卫生健康委等八部委《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》、淄博市人民政府办公室《关于推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作的实施意见》（淄政办发〔2021〕11号）精神，现就进一步做好全市住院医疗康复项目医保支付管理工作通知如下：

一、医疗康复项目及限定支付范围

见《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》（附件1）。

二、适用人群及条件

已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，符合以下条件的人员：

（一）具有医疗康复价值；

（二）在医保协议康复医疗机构（以下简称“康复机构”）住院医疗康复。

三、适用疾病范围

经康复机构确认，患以下疾病且伴有明显功能障碍的：

（一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症。

（二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植。

（三）其他：风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。

患其他疾病需医疗康复的，持由康复机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》（附件2），向参保人所属医保经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医保经办机构组织医疗康复专家确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。

四、医疗康复期管理

（一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用，由基本医疗保险基金支付。上下级医疗机构之间可根据病情需要双向转诊。

（二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。由康复机构提供延长依据，填写《淄博市医疗保险延长医疗康复建议书》（附件3），上报康复机构所属医保经办机构，经医保经办机构组织医疗康复专家确认需延长的，最长不超过60天。

（三）第一次延长后，因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市级医保经办机构组织专家确认，最长不超过30天。延长医疗康复的，仅限在二级及以下康复机构开展。

（四）医疗康复费用药占比不超过20%，药品费用超出部分由康复机构承担。

（五）患者在康复治疗过程中出现新发需康复疾病，经所属医保经办机构审批后，康复治疗期重新开始计算。

五、其他

（一）市及区县医保经办机构应建立医疗康复专家库，成员由具有高级职称的医疗专家和康复技师组成。

（二）康复机构应填写《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》（附件4），并严格按医疗康复项目的支付范围上传项目信息，做到康复项目、频次与医疗费用、医嘱信息完全相符，准确、及时、规范填写《淄博市医疗保险医疗康复记录表》（附件5），并按照医保部门要求，通过人脸识别设备上传患者身份及诊疗信息，以备医保部门核查。

（三）医疗保障行政部门应加大医疗康复监管力度，各级医保经办部门加强医疗康复审核稽核，发现定点康复医疗机构存在重复收费、超标准收费、过度医疗、串换项目、虚增医疗康复项目和康复次数、弄虚作假等违反《淄博市基本医疗保险定点医院医疗服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的，要根据《协议》规定进行协议处理，对违反《条例》规定的，要依法依规作出行政处罚，对拒不改正或者造成严重后果的要及时解除医保协议。

本通知自2023年12月1日起施行，有效期至2028年11月30日。2023年1月1日起可参照本通知执行。《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》（淄人社发〔2017〕86号）文件自行废止。

 

附件：1.淄博市基本医疗保险医疗康复项目.docx

          2.淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表.docx

         3.淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书.docx

         4.淄博市基本医疗保险医疗康复备案表.docx

         5.淄博市基本医疗保险医疗康复记录表.docx

           

                                                             淄博市医疗保障局

                                                               2023年10月31日

  （此件公开发布）