民进淄博市委：

贵委提出的“关于‘淄博齐惠保’发布两年以来的观察与建议”提案收悉，现答复如下：

按照中共中央国务院关于建设多层次医疗保障政策体系的要求，2020年我市在山东省推出首个商业性补充医疗保险“淄博齐惠保”，自推出以来，产品不断升级完善，提高待遇保障，扩大覆盖范围，在常态化解决我市参保群众“大病致贫、因病返贫”方面起到很好的补充作用。至2023年4月底，理赔支出3.55亿元，其中2020年产品支出1.83亿，赔付率173%，2021年产品支出1.71亿，赔付率101%。累计赔付87796人次，较去年同期增长57.4%，受益面大幅提高，获得理赔的人群中，单人理赔最高达61万元，年龄最大的100岁，最小的仅7个月。

2022年投保人数143万，投保率34.0%，保费收入1.75亿元。受疫情防控等因素影响，今年各地惠民保项目投保率降低明显，省内其他地市投保率较高的有东营20%、青岛18.4%，部分地市投保率在10%以下，我市投保率连续3年保持全省第一、全国前列。2022年新产品做了进一步优化，首次覆盖“新市民”群体，保障更多在淄人群，实行家庭共享免赔额，学生儿童及困难群体实行倾斜保障，带动家庭单元投保，提高罕见病用药保障，保障范围和力度加强，同时风险更加可控，使齐惠保具备良好的可持续发展基础。

一、关于理赔确诊依据问题

齐惠保在进行住院费用理赔时，当主诊断涉及到既往症病种中的肿瘤类疾病，均使用病理检测报告、免疫组化报告等可确切证明该疾病已存在的诊断资料作为认定依据，以避免人为干扰，能够最大限度保证判断的准确性。

二、关于既往症判定标准问题

2020年齐惠保未将既往症、罕见病群体纳入报销范围，为减轻这类人群的就医负担，自2021年推出99元基础版和149元升级版，升级版产品将既往症、罕见病纳入保障范围，实现了既往症可保可赔。为保障带病群体，2021年产品设计之初，我局与共保体就既往症认定标准进行多次磋商，最终确定仅对五类疾病予以定义，区别于传统商业保险，如恶性肿瘤、肝肾疾病类的肝硬化、心血管类的心肌梗死、肺部疾病的慢性非阻塞及关节置换翻修术等疾病。其他城市，如上海沪惠保，投保日期前两年内登记或享受上海市职工门诊大病或城乡居民医保大病待遇的人群认定为既往症人群，日照、潍坊市惠民保将鉴定门诊慢特病人员全部认定为既往症，相对而言，淄博齐惠保划定既往症人群范围较窄，保障了大部分投保人的利益。

三、关于加强信息化应用问题

2022年11月齐惠保上线初期，共保体委托山大地纬公司开发“淄博齐惠保一站式理赔系统”，该系统实现了齐惠保与基本医保数据对接，可即时查阅参保人历史医疗诊疗数据，对简单疾病及非既往症的理赔申请可即时审核结算理赔金额，大大提高了理赔时效，但由于医疗机构使用的疾病编码不同，异地就医数据缺少明细等原因，难以用统一的程序标准准确认定既往症，为确保理赔准确无误，涉及既往症及异地就医人群仍需医疗专家逐一审核后理算。同时，为避免投保人对自身疾病判断有误，投保时系统对可能涉及既往症的投保人均进行了“建议购买149元版本”的弹窗提示。

下一步，市医保局将在市委、市政府的正确领导下，继续大力支持普惠商业医疗保险的发展，坚持高赔付率标准，保持高透明度，储蓄优化理赔标准，努力发挥“淄博齐惠保”对基本医疗保险的补充作用。积极融入城市元素，提高产品的文化内涵，培养年轻人的健康保险意识，努力将“淄博齐惠保”打造成为全省乃至全国的惠民保项目特色品牌，助力我市高品质民生建设。

感谢贵委提出的宝贵建议和对我局工作的大力支持。                    

淄博市医疗保障局        

2023年6月2日        

（联系单位：市医保中心，联系人：李雪，联系电话：3177118）

（此件主动公开）