刘双委员：

您提出的关于简化转诊手续方便群众异地就医的提案收悉，现答复如下：

一、医疗保险转诊制度是落实国家分级诊疗、推动有序就医的政策性安排

建立科学合理的分级诊疗制度是“十三五”期间医改重点任务之一。2015年以来，国家省市先后出台关于推进分级诊疗制度建设及“十三五”深化医药卫生体制改革的通知文件，对分级诊疗工作进行专门部署。为落实国家医改要求，推进分级诊疗，规范有序就医，我市出台了《关于贯彻鲁政办发〔2015〕55号文件推进分级诊疗制度建设实施意见》（淄政办发〔2016〕9号》、《关于医疗保险支持分级诊疗工作有关政策措施的通知》（淄人社发〔2016〕125号）、《关于推进县域医疗共同体建设的实施意见》（淄卫发〔2018〕16号）、《关于医疗保险支持县域医共体建设工作有关政策措施的通知》（淄人社发〔2018〕341号）等一系列文件，进一步完善基本医疗保险政策措施，支持全科医生制度建立，坚持基层首诊、促进有序上转、引导合理下转、限制无序就医，在不同级别医疗机构实行差异化医保支付政策，推动分级诊疗形成。

二、我市医疗保险转诊流程不断优化再造

（一）2016年对未办转诊手续的市外就医由不予报销改为部分报销。如您所知，我市2016年出台《关于加强基本医疗保险市外住院转诊管理的通知》（淄人社发〔2016〕124号）文，对市外转诊医疗机构、转诊原则和条件等作了明确规定，其中未办理转诊手续市外就医的，由原来不予支付改为首先自负30%（职工）或40%（居民）后予以支付。

（二）2019年市外转诊医疗机构由8家增加到20家，对重大疾病市外转诊实行备案制管理。为进一步做好市外住院转诊工作，2019年市医疗保障局、市卫生健康委联合下发《关于加强基本医疗保险市外住院转诊管理的通知》补充通知（淄医保字〔2019〕18号），将市外转诊医疗机构由原来的8家增加到20家，并对重大疾病市外转诊实行备案制，恶性肿瘤（包括白血病）、尿毒症、器官移植、法定传染病等重大疾病需市外转诊住院治疗及急诊市外住院治疗的，凭社保卡、定点医疗机构诊断证明或全国联网定点医疗机构入院凭证（急诊的提供急诊门诊病历），可在我市市外转诊医疗机构或医保经办机构办理备案。此外，医保部门还将市外转诊管理纳入定点医疗机构协议管理和年度考核，要求定点医疗机构严格把好转诊关，积极为符合转诊条件的参保人及时办理转诊手续。

（三）自2021年6月起降低个人未转诊市外住院自负比例。针对未办理转诊手续参保人市外住院自负比例较高的问题，我局开展了专题调研并报送市政府，市政府现已出台发布《关于调整完善医疗保障待遇有关政策的通知》（淄政办发〔2021〕4号），其中第四条“未办理市外转诊手续的参保人,职工医保和居民医保个人首先自负比例分别由30％、40％降低为20％、30％”、“本通知自2021年６月1日起施行”。

（四）大幅度改造转诊流程。3月31日，省医保中心刚刚发布2021年山东省医疗保障经办工作要点的通知，明确年内16市及省本级和胜利油田全部接入国家异地就医备案小程序和“鲁医保”小程序，大力推行异地就医自助备案，参保群众市外就医将逐步实现自助办理、秒批秒办。

通过以上措施的实行，我市在规范有序就医的同时，较好地保障了参保人市外转诊的需求，特别是实行重特大疾病转诊备案制以来，转诊备案率明显提升。据统计，2019年、2020年我市参保人市外转诊就医（含急诊）人次分别为40809、39572，其中办理转诊手续人次分别为27934、33284，占比分别为68.45%、84.11%。

三、关于您所提其他建议问题

（一）异地就医提前备案问题。异地就医联网系统是由国家医保局和省医保局建立部署，通过国家平台和省平台实现参保人与就医医院之间的数据对接。在当前的模式下，医保经办机构必须首先将参保人联网信息备案上传至国家平台和省平台方可实现异地住院联网。

（二）关于医保公众号优化。淄博医疗保障微信公众号已设立“办事指南”专区，相关办事服务指南已全部可查，同时为方便群众，专门制作了医保明白纸，电子版同步放置于“办事指南”专区，线下服务大厅摆放纸质版，便于群众取阅。

（三）异地人员来我市就医门诊结算问题。异地住院全国联网实现后，群众迫切希望尽快实现异地门诊联网结算，国家及省市各级医保部门一直在积极推动该项工作。2019年下半年，开通省内医保刷卡，目前我市已有1400余家定点医疗机构支持省内其他地市医保刷卡。2020年下半年，省内慢性病联网结算正式运行，目前我市已有31家定点医疗机构可以结算，每个区县至少两家,年底前实现二级以上医院全覆盖。2021年初跨省门诊统筹结算开始推进，我市首批5家医院已开通，年底前每个区县至少开通一家跨省门诊结算医院。

下一步，我们将按照国家及省局的部署，加快医保经办服务流程再造，简化转诊手续，进一步方便群众异地就医。加快推进异地门诊结算工作，逐步扩大异地门诊结算医疗机构数量，方便来淄异地参保人员就医结算，为我市优化营商环境贡献力量。

感谢您对医疗保障工作的关注和支持！

             淄博市医疗保障局    

              2021年5月21日    

（联系单位：淄博市医疗保障局，联系人：白峰，联系电话：13515335641）

（此件主动公开）