民盟淄博市委：

您提出的关于对加强市医保目录病种编码与临床诊断对照关系的建议收悉，关于提案中的问题现答复如下：

我市自2017年1月医保住院支付方式实行“总额控制、按病种分值付费”为主的结算办法，通过按病种分值付费结算方式，使医疗机构加强了自身管理、控制医疗费用的不合理增长，减轻了医保基金支付压力。省政府下发的《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）中充分肯定了我市按病种分值付费的做法。

    提案中所提“医保目录病种数量少，临床疾病诊断数量多”的问题：我们根据《关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》（淄政办发〔2016〕15号）文件要求，调取了全市定点医疗机构近3年的出院病人的系统数据，按出院第一诊断筛选年发生在20例以上的病种，并广泛征求各定点医院的意见，现纳入分值结算的病种共计4366种，而未纳入病种分值表的病种为无分值病种，按照相应计分公式计算分值，从而保证所有上传诊断均可按分值结算。

    提案中所提“医保目录中的疾病诊断欠规范，存在重复、类同现象”的问题：我们是统计了全市定点医疗机构近3年的出院病人的系统数据，其中腰腿痛、腰背痛、腰肌劳损、腰痛分别对应不同的ICD-10编码，测算的次均费用相近，因此病种分值表中的分值相近；同理，腰椎间盘疾患、腰椎间盘脱出症等根据系统数据也分别对应不同的ICD-10编码，且测算的次均费用不同，因此病种分值表中的分值不同。

    提案中所提“临床医生确定临床诊断及病历书写”的问题：临床医生应按照卫生部门的要求确定临床诊断，医院须规范、准确、据实上传疾病名称、手术名称、ICD-10编码及ICD-9-CM3手术编码，定点医疗机构诊断升级、高套分值也是医保重点查处的问题。对于您所提的问题，我们也调研了我市部分二、三级医院。据了解，2018年6月山东省病案质量控制中心对全省二、三级医院的有关人员分批进行了培训，并要求各地卫生部门统一疾病编码库和手术编码库。截至目前，我市各医院仍存在疾病编码标准不统一的问题，即便采用国际疾病通用编码，但不同的医院使用疾病编码也存在很大差异。疾病分值制度改革需要有一个逐步完善的过程，我们也将积极协调市卫健委，在山东省卫健委统一疾病编码库及手术编码库版本后，联合市卫健委，在全市定点医院进行推广。

    感谢您对我市医保工作的关心与支持。

                                 淄博市医疗保障局

                                 2019年4月19日