张军安委员：

您提出的《关于县级公立医院改革推进情况、面临的困难问题》的提案收悉，现答复如下：

首先，感谢您长期以来对我市医疗保障工作的关心和支持。您的提案分析了临淄区公立医院的运行情况和改革中存在的问题，同时，对如何解决这些问题，提出了非常好的建议，这对于我们进一步做好医疗保障工作很有启发和帮助。

一、关于区医保未能及时拨付医院离休人员医药费用和城镇医保及新农合费用的问题

离休人员属于特殊群体没有参加职工基本医疗保险，为一种特殊的医疗保障制度，区县政府自行出台政策具体保障。具体到临淄区为单独筹集医药费用，就医实行定点医院包干办法。2018年临淄区管理离休人员共计189人，其中定点在临淄区人民医院的一季度是172人，二季度是169人，三季度是164人，四季度是159人，2018年的定点包干医疗费用已在每季度初分别按照12053.2元的标准拨付至医院，全年共给临淄区人民医院拨付离休包干费用8003324.80元。截止目前2018年离休医疗费用超出拨付标准部分，临淄区人民医院还未统计出明确数据，尚未和临淄区医保处进行对接。

新农合由原卫生局负责管理，2014年1月1日后全部归并为城乡居民医疗保险。2018年临淄区人民医院住院结算情况如下：

1、城镇职工：

（1）全年住院15624人次，住院总费用：101932124.15元，医院垫付额：70424844.11元，医保结算应支付额：67390333.08元（临淄区参保人住院情况），已全部支付完成。

    （2）2019年3月完成2018年度住院费用年终清算，共清算资金6468076.96元（全部住院人员的清算额），尚未支付。

2、城乡居民（临淄区参保人住院情况）：

（1）全年住院47807人次，住院总费用：311444026.79元，医院垫付额：140113622.97元，医保结算应支付额：117421828.94 元（已全部支付）。

（2）2019年3月完成2018年度住院费用年终清算，共清算资金2513778.48元（全部住院人员的清算额），尚未支付。

二、关于我市按病种分值付费办法中等级系数和分值单价动态调整的问题

1、等级系数的确定。按病种分值付费等级系数是根据前三年医保实际支付各级医院医疗费用的比例关系确定的。由于不同等级医院的诊疗技术不同、物价收费标准不同，存在医疗成本差异。按照不同等级医院的平均基金比例关系确定医院的等级系数（即计算分值时的折算系数），各医院结算时按相应等级系数确定结算分值，平衡成本差异。2018年根据上年各等级医院费用结算情况及基金平均支出比例关系，医疗机构分级由原六类分级增设为七类，医院结算等级系数做了相应调整，如其他三级医院居民等级系数由2017年的0.70整为2018年的0.82。

2、分值单价的动态调整。首先将近三年所有出院病人的病种及费用数据（包括非医保病人）进行分类汇总，根据各病种平均费用的比例关系，初步筛选、测算出4366个病种的分值，经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后确定各病种的分值。病种分值是以不同疾病的医疗费用关系为基础，根据诊断情况赋予分值进行结算。医院通过合理治疗可获得比实际成本相对较多的分配。分值不直接代表费用，只是用来进行加权分配的“权数”。

根据住院病人的结构和数量在各医院间的不断变化，动态调整每季度分值单价，从而避免医院抢收或推诿病人的现象。自2017年1月医保住院支付实行按病种分值付费以来，我市各季度分值单价相对稳定，未出现第一季度分值单价60元，第二季度分值单价35元的现象。此外，季度病种分值结算住院支出根据季度预结额或季度定点医疗机构实际垫付额确定，如季度预结额大于季度定点医疗机构实际垫付额时，按不超过实际垫付额的105%（校正额）支付，年度分值结算额大于该定点医疗机构年度实际垫付额时，按不大于实际垫付额的110%且不超过年度分值结算额进行支付，从而对合理诊断、合理治疗、合理控费的定点医院给予奖励。

三、关于我市病种分值付费的建议

三乙医院和三甲医院相同病种相同手术时，收费标准相同，费用应相同，根据测算前三年医院费用时，三乙医院和三甲医院同一病种实际费用存在较大差异。为使基金合理支付，根据全市各级医院近3年出院病人按出院第一诊断测算出每个病种的平均费用，并测算近3年各级医院的次均费用的比例关系，此外在确定各等级医院的次均费用目标值时多次邀请专家论证、组织不同级别医院讨论，经过专家纠偏并综合各医院反馈意见后确定各等级各个病种的次均费用的目标值。现执行的各类医院各病种的次均费用的目标值是计算病种分值，作为节约奖励、超支处罚的依据，通过等级系数、次均费用目标值的制定从而达到引导定点医院合理降费的效果，减轻参保人就医负担。

我们无论采取何种结算办法，其目的均不是限制医院的正常发展，而是遏制医疗费用的不合理增长，从外部督促医院改革自身运行机制，实行成本管理和核算。下一步，我们将根据国家、省医改总体任务部署，积极会同有关单位，按照上级规定进一步推进医保付费方式改革，实现本市医疗费用的合理支付。

感谢您对医疗保障工作的关心和支持。

                               淄博市医疗保障局

                               2019年4月19日