陈秀华委员：

   您提出的关于建立城乡居民基本医疗保险个人（家庭）账户的建议收悉，现答复如下：

职工医保个人账户在保障参保职工门诊医疗待遇方面发挥了重要作用，但随着医疗保险制度的逐步完善发展，其弊端和缺陷也日益显现，主要表现在：一是性质界定模糊，福利化倾向明显，与保险的性质和原则相违背。二是沉淀资金过多，使用效率低，没有发挥共济功能。据统计，全国个人账户资金收入占医疗保险基金总收入的40%左右，大量的医保基金沉淀在个人账户之中，大大降低了社会统筹基金的抗风险能力。三是管理难度大，基金流失严重，定点单位受利益驱动，经常出现诱导参保人使用个人账户资金购买保健品、日常消费用品甚至套取个人账户资金等违规违法现象。

国家在建立城乡居民基本医疗保险制度过程中，没有延续社会统筹与个人账户相结合的原则，同时按照城乡居民医保筹资标准低而重在保大病的制度设计理念，采用门诊统筹的方式解决广大居民门诊保障问题。

作为人社部确定的全国14家门诊统筹重点联系城市之一，我市2011年全面开展基本医疗保险普通门诊统筹，覆盖范围包括城镇职工和居民，2014城乡统筹后将农村居民纳入保障范围。我市门诊统筹制度运行以来，通过健全完善“基层首诊、双向转诊、人头付费”三大核心机制，积极引导群众合理就医，构建“小病到社区，大病到医院”的就医格局，促进了基层医疗机构的健康发展，解决了偏远农村居民门诊保障问题。据统计，2018年全市城乡居民门诊统筹签约237.1万人，享受待遇人数76.7万人，门诊统筹基金支付11736.8万元，支付资金大部分流向乡镇卫生院和村卫生室。

为限制参保人顶额消费等盲目就医，防止医疗机构套取医保基金等违规行为，我市门诊统筹实行按人头付费结算方式。按人头付费，就是要倒逼门诊统筹签约机构在扩大签约人群范围和提供有效服务、控制无效成本之间做出权衡，从而大大减少门诊统筹签约机构恶意套取基金和参保人无序就医现象的发生。

另外，医疗保险遵循的基本原则是“大数法则”，如果每个参保人都抱着交费就要报销的心理，不仅破坏了医疗保险制度的可持续性，个人的保障更无从谈起。

下一步，我们将进一步完善城乡居民门诊统筹制度和按人头付费结算办法，逐步提高居民门诊保障水平。健全医疗保险监管机制，提高医保信息化监管水平，严厉打击欺诈骗取医保基金行为，确保医疗保险基金得到合理有效的利用。加大医疗保险政策宣传力度，提升医保政策知晓率，让广大群众更加全面深入了解医保政策,及时享受到相关医疗待遇。

感谢您对我市医保工作的关心与支持。

                                淄博市医疗保障局

                                2019年4月19日