陈秀华委员：

您提出的关于进一步优化医保政策的建议收悉，关于提案中的问题现答复如下：

2017年初，为规范我市就医秩序，加强市外住院转诊管理，按照国家、省推进分级诊疗工作要求，出台相应文件，明确了市外转诊的原则和条件，对未经市外转诊医院办理转诊手续的，医保通过降低其报销比例的办法促进分级诊疗工作的推进。该制度实施2年来，有力地推进了我市分级诊疗工作的开展，促进了双向转诊制度的形成，限制了无序就医，但也给部分居住地离市外转诊医院较远及患重大疾病的参保人办理转诊手续带来了不便。近期，我局会同市卫健委对市外转诊运行数据进行了分析研判，下一步，经市委、市政府同意后，拟采取扩大市外转诊定点医院数量，对患重大疾病的参保人市外转诊实行备案制的措施，进一步提升服务效能。

医保经办机构按照协议，一直以来都要求医疗机构严格按照基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗（包括院前检查）。此外，参保人在本地和外地医院就医，药品目录、诊疗项目等报销比例存在的差别是符合国家分级诊疗政策的要求的。

医疗机构人为分解住院是严重的违规行为，通过智能审核系统我们已将前两年涉及分解住院、降低住院标准等违规行为医院的相关费用已予以追回。于今年4月份对区县医保经办机构及所有医疗机构医保管理人员进行了专项培训，对医保医师管理、智能审核监管的工作进行了详细部署，对医院违规费用落实到具体医师，按医保医师管理办法进行处理。

委员所提医疗机构“为控制次均费用”，造成“医院要求医生不仅仅会看病，更要会算帐”的问题：我市自2017年1月医保住院支付方式实行“总额控制、按病种分值付费”为主的结算办法，通过按病种分值付费结算方式，使医疗机构加强了自身管理、控制医疗费用的不合理增长，减轻了医保基金支付压力，同时也减轻了个人负担，医保经办机构并未给医院下达次均费用指标。省政府下发的《山东省人民政府办公厅认真贯彻落实〈进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见〉的通知》（鲁政办字〔2018〕49号）中充分肯定了我市按病种分值付费的做法。

2018年6月山东省病案质量控制中心对全省二、三级医院的有关人员分批进行了培训，并要求各地卫生部门统一疾病编码库和手术编码库。但截至目前，我市各医院仍存在疾病编码标准不统一的问题，即便采用国际疾病通用编码，但不同的医院使用疾病编码也非同一版本，存在很大差异。我们也将在山东省卫健委统一疾病编码库及手术编码库版本后，积极协调、联合市卫健委，在全市定点医院进行推广。

关于当前医保“限制用药规范和国家指南存在矛盾”造成“医院不满意”问题：我市现执行的《山东省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2017年版）》，《药品目录》对部分药品的使用范围进行了限定，比如银杏叶口服制剂“备注”一栏标有“△”标志，表明该药在参保人员住院使用时由基本医疗保险统筹基金按规定支付，门诊使用时由职工基本医疗保险个人账户支付。

感谢您对我市医保工作的关心与支持。

                              淄博市医疗保障局

                               2019年6月3日