关于调整完善城乡居民基本医疗保险相关政策的建议办理答复
市十五届人大四次会议
4009
建议人: 崔淑婷
主办单位: 淄博市医疗保障局
答复时间: 2019-05-07
  • 答复内容
  • 建议内容

崔淑婷等代表:

您提出的关于调整完善城乡居民基本医疗保险相关政策的建议收悉,现答复如下:

一、关于城乡居民门诊统筹报销制度

我市2007年作为国务院76家试点城市之一,率先建立城镇居民基本医疗保险制度,2014年,在全省率先实施城镇居民基本医疗保险和新农合制度整合后的居民基本医疗保险制度。按照国家、省规定,普通门诊保障实行门诊统筹制度,而不是像城镇职工基本医疗保险一样实行个人账户制度。《山东省人民政府办公厅关于印发山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案的通知》(鲁政办发〔2014〕2号)规定:参加居民基本医疗保险的居民,全部纳入门诊统筹制度的保障范围,按规定享受门诊医疗待遇。参保人员在定点基层医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,原则上基金支付比例不低于50%。目前我市门诊统筹政策规定起付线50元,报销比例50%,最高支付限额900元,待遇保障水平位列全省前三位。下一步,我局将加大监管力度,提高门诊统筹基金使用效率,按照国家、省医疗保障打赢脱贫攻坚战的要求,进一步提高贫困人口门诊保障水平。关于基本医疗保险基金购买意外伤害保险问题,《社保法》第二十八条规定基本医疗保险基金支付范围为基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用。目前国家层面正在对医保基金使用范围研究,待明确后,我市将按照国家规定执行。

二、关于外转诊就医必须实行审批转诊制度问题

市人社局、卫计委联合下发的《关于加强基本医疗保险市外住院转诊管理的通知》(淄人社发〔2016124号)规定:转诊到市外协议医疗机构就医的,发生的符合规定的住院医疗费用,职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险个人先分别负担10%、15%;转诊到市外非协议医疗机构就医的,先分别负担20%、30%;未办理转诊手续的,先分别负担30%、40%。个人负担后符合政策规定的其余部分,按基本医疗保险有关规定予以支付。其目的是通过报销杠杆来制约一些不必要的外出转诊。经与卫健委沟通,患者是否需要转诊应由医疗机构决定,应建立正常的就医秩序,推进分级诊疗工作,防止患者无序“漫游”挤占其他地市医疗资源。下一步,我们将通过增加市外转诊医院数量,来更好地为参保人提供便捷的市外就医服务。

三、关于医疗机构垫支医保资金扣款问题

为深入推进我市医保支付方式改革,市政府出台了《淄博市人民政府办公厅关于进一步推进基本医疗保险付费方式改革的实施意见》(淄政办发〔2016〕15号),全面推行以“总额控制、病种分值付费”为主,“人头付费、床日付费、病种限额(定额)付费”为辅的复合式付费机制。按照病种分值付费,目的是激发医疗机构规范医疗行为、控制管理成本、合理收治转诊的内生动力,提高医保基金使用效率。目前全国有80多个地市实行该付费方式,广东省全省均实行该付费方式。

《淄博市基本医疗保险病种分值付费暂行办法》(淄人社发〔2018〕108号)规定,医疗保险经办机构根据各定点医疗机构上年度基金支付额,结合上年度考核情况,年初首季按照定点医疗机构年度住院支出预算计划25%的比例,预拨住院统筹资金,解决医疗机构垫支问题。为促进镇卫生院的发展,对其实行保底政策,以镇卫生院上年度住院统筹基金支出额为基数,结合统筹基金预算增长率设定最低支付额度。当病种分值办法结算的资金低于此额度时,根据考核确定的最终额度,由市级风险备用金予以补足,确保镇卫生院收入不低于上年度。

下一步我们将建立医疗费用市及区县联动审核统一结算制度,住院医疗费用由市级统一结算,提高结算时效,进一步缓解医疗机构垫支压力。继续深化支付付费方式改革,积极探索按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,完善总额预算管理下的复合式医保支付体系。

感谢您对我市医疗保障工作的关心与支持。

 

 

 淄博市医疗保障局

                            201957


建议按照“总额预算、按月拨付、年终结算”的拨付方式,及时拨付医院垫付的医保报销资金,以减轻医院的资金压力;对于超支部分建议由医保机构和医院按照一定的比例进行合理分担,既杜绝医院医疗费用无序增长,又能使医院正常合理运转。同时,建议借鉴福建三明、山西运城等医改先进地市的成功经验,以区县医保筹集资金为基数,实行县域内医共体医保资金打包拨付方式,由医共体内各单位统筹使用,超出不补,结余留用,提高医疗机构的自我管理能力,控制医疗费用的不合理增长。