《关于做好门诊慢性病医疗服务和医疗费用结算有关问题的通知》政策解读

1.门诊慢性病医疗费限额是多少？

门诊慢性病参保人就医购药发生的医疗费用实行限额管理，相关限额规定如下：1、单病种限额。门诊、零售药店年度发生符合政策规定医疗费用限额设定为每人4000元。2、多病种限额。门诊慢性病参保人每增加一个病种，在原来限额标准上增加1000元，最多增加2000元。3、超限额申请。门诊慢性病参保人在签约门诊、社区卫生服务机构、药店就医购药，在超出限额时，应到签约的医院就医购药；如到签约的医院就医购药确有困难的，可向所属的医疗保险经办机构提出增加限额申请，医疗保险经办机构组织医疗专家评审确认后，确定其中一家签约单位就医，限额可提高至1.5万元。1.5万元以内（含1.5万元）的实行联网结算，1.5万元以上的，应在门诊慢性病大病历中详细记载就医用药情况，发生的医疗费用由参保人全额垫付，年底经所参保的医疗保险经办机构审核后，纳入慢性病补助范围。在签约协议服务单位中的医院就医，发生的医疗费用不受限额限制，按照门诊慢性病有关规定补助。

2.市内就医的门诊慢性病医疗费用结算标准是多少？

门诊慢性病参保人市内就医，一个年度内，参保职工门诊慢性病起付标准与住院起付标准合并计算，确定为1000元，参保居民门诊慢性病起付标准为500元。参保人在门诊慢性病实行联网结算的协议服务单位就医时发生的符合规定病种的门诊医疗费用，参保职工先由个人账户余额支付，个人账户不足支付的，纳入慢性病支付范围，统筹基金在职职工补助比例上限为70%，退休人员上限为80%，建国前参加工作老工人补助比例在退休人员补助比例上提高6个百分点；参保居民按50％的比例补助。

门诊慢性病人在市内就医，应及时与门诊慢性病协议医疗机构或药店签约，实行联网结算；未签约发生的符合政策规定的医疗费用先由参保人自负20％后，医疗保险经办机构再按规定进行报销。 

3.市外就医的门诊慢性病医疗费用结算标准是多少？

门诊慢性病参保人市外就医，参保人办理转诊手续到市外协议医疗机构就医的，符合政策规定的医疗费用，按照参加职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险的类别，先由参保人分别负担10%、15%；到市外非协议医疗机构就医的，分别负担20%、30%；未办理转诊手续的，分别负担30%、40%。负担后符合政策规定的其余部分，按基本医疗保险有关规定予以补助。

4.对门诊慢性病协议服务单位如何进行管理？

门诊慢性病协议服务单位（以下简称“协议服务单位”）实行联网管理。与医疗保险经办机构签订门诊慢性病医疗服务协议的社区卫生服务机构、门诊（卫生所、室、保健站等）、零售药店、医院，应按照要求安装视频监控和门诊慢性病联网相关软件，实现联网监控和医疗费用的联网审核、结算，未按照相关要求进行联网的，医疗保险经办机构将终止与协议服务单位的医疗服务协议。

5.如何确定协议服务单位的人头付费结算标准？

根据协议服务单位类别、签约人数、年龄、病种人均支出水平并结合提供的合理服务量等其他因素综合确定月度人头结算标准，医疗保险经办机构每月据此结算协议服务单位医疗费用。

《关于做好门诊慢性病医疗服务和医疗费用结算有关问题的通知》相关链接：http://ybj.zibo.gov.cn/art/2020/8/6/art_10749_1996002.html