根据省医疗保障局、省卫生健康委员会《关于印发全省医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理工作方案的通知》（鲁医保函〔2020〕42号）要求，决定2020年在全市范围内开展医保定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理。现结合我市实际，制定专项治理工作方案如下：

一、目标任务

深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会及十九 届中纪委四次全会精神，认真落实习近平总书记关于医疗保障工作系列重要批示指示精神，按照《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和《山东省人民政府办公厅关于打击欺诈骗保维护医疗保障基金安全的意见》等要求，结合医保基金使用自查自纠专项行动和循环交叉检查工作部署，加强政策引导和部门联合执法，规范定点医疗机构诊疗服务和收费行为，提高医疗机构精细化管理水平，确保医保基金安全、高效、合理使用，增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

二、基本原则

（一）全面覆盖。一是覆盖全市所有医保定点医疗机构；二是覆盖2018年1月1日以来，纳入基本医疗保险基金支付范围的所有医疗行为和医疗费用。

（二）突出重点。针对不同类型医疗机构及其诊疗服务行为，突出治理重点，分门别类“对症治理”。对于公立医疗机构重点治理违规收费、重复收费、超医保支付范围、无指征诊疗、套餐式检查、套餐式治疗、高套病种、将临床试验项目违规纳入医保报销等行为；对于非公立医疗机构重点治理虚假结算、人证不符、诱导住院、无指征住院等行为。此次专项治理工作也要着重对医保支付新冠肺炎预付基金使用情况进行检查，确保基金合理、合规使用。

（三）分类处理。对于自查整改期限结束前，主动足额退回违法违规所得，全部整改到位的定点医疗机构，可依法依规从轻、减轻或免除处罚。自查整改期限结束后，在复查或抽查、飞行检查中，发现定点医疗机构自查整改不力，未按时足额退回违法违规所得，或依然存在违法违规使用医保基金的行为，要坚持零容忍，依法依规从重处罚，并公开曝光。

三、治理内容

根据《定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理重点核查内容》（附件1）全面、逐条自查，自查内容包含但不限于治理内容明细，各医疗机构要举一反三发现问题。

（一）不合理收费问题。将收费诊疗项目分解成多个项目收费；将已有明确项目内涵的诊疗项目重复计费；超出规定的收费标准收费；未批准纳入医保支付的自创医疗服务按医保价格项目收费；各套餐项目之间重复收费；高套病种（病组）结算等。

（二）串换项目（药品）问题。将目录外药品、诊疗项目、医用耗材串换为目录内收费；将低价药品、诊疗项目、医用耗材套用高价收费等。

（三）不规范诊疗问题。将患者的住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗；收治明显未达到住院指征的患者入院治疗；超医保目录支付限定范围使用药品或医用耗材纳入医保结算等。

（四）虚构服务问题。伪造、变造、虚构医疗服务结算；伪造患者信息结算；挂名住院；伪造、变造财务凭证与进销存票据结算等。

（五）其他违法违规问题。开展与自身资质不符的诊疗服务并纳入医保结算；将药物临床试验项目违规纳入医保结算；私自为未获得定点资格的医疗机构转接医保联网结算等。

四、实施步骤

根据新冠疫情防控工作情况，分阶段分批次开展专项治理工作。

（一）制定工作计划。各区县医保分局和卫生健康局要结合本地区医保领域违法违规突出问题及基金监管薄弱环节，在充分研究论证的基础上制定专项治理工作计划，明确目标任务、治理内容、时间安排、实施步骤和工作要求，把对指定管理的定点医疗机构进行全面复查列为重点，并在7月24日前将复查计划上报市医疗保障局和市卫生健康委员会。如遇疫情防控紧急工作任务，可向市医疗保障局和市卫生健康委员会申请延后开展专项治理工作的启动时间。

（二）持续开展自查自纠。前期，市医疗保障局印发了《全市医保基金使用问题自查自纠专项行动方案》（淄医保字〔2020〕22号），按照国家、省要求实施阶段延至8月31日，各医疗机构在前期自查自纠的基础上，按照专项治理重点内容进行重新梳理，形成补充报告，9月10日前报指定管理的医疗保障部门。在各医疗机构开展自查自纠工作的同时，市医疗保障局将聘请第三方机构同步对医院数据进行审核，要求全市住院定点医疗机构将本院2018年1月1日至2020年6月30日的HIS数据按照《医院提取数据模板》（附件3）提取数据并刻录成光盘（数据超过光盘容量的可用U盘报送），同步填写《2020年度维护医保基金安全承诺书》（附件2），于8月5日前将光盘和承诺书交至各区县医保分局，市直医疗机构交至市医保中心，各区县医保分局及市医保中心汇总后将光盘和承诺书于8月10日前交至市医疗保障局基金监管科。市医保中心负责按照《医保数据提取模板》（附件4）提取全市住院定点医疗机构的医保数据，于8月5日前将数据交至市医疗保障局基金监管科。各医疗机构提供的数据必须按照指定格式上报，确保数据完整、准确、真实，超期未报送数据的将被列为重点复查对象，并由指定管理的医疗保障部门下达书面限期整改通知，超过整改限期仍不报送的，暂停医保服务协议至报送数据为止。对因提供的数据不完整、不准确，导致与医保数据不符合的费用，将列为违规费用予以追回。对重视程度不高、推进力度不够、自查效果不明显的机构，将在复查、抽查阶段进行重点安排，并按照分类处理原则，依法依规从重处理。

（三）全面督导复查。8月-9月，各区县医保分局、市医保中心要按照各自专项治理工作计划对指定管理的医疗机构医保基金使用情况进行全面督导、复查，做到督导复查覆盖率100%，9月底前将督导复查结果报市医疗保障局基金监管科。对已经进行协议处理、行政处罚的问题，以及前期自查自纠整改到位的问题不再重复处理。针对部分民营、厂矿医院财务管理制度、药品耗材出入库和进销存管理制度不规范、不健全的问题，市医疗保障局将聘请会计师事务所对全市民营、厂矿住院定点医疗机构进行相关评估。

（四）开展抽查复查。10月份，市医疗保障局联合市卫生健康委员会，根据各区县定点医疗机构自查自纠开展情况，对各区县专项治理工作进行重点抽查。本次专项治理期间省级医保部门和卫生健康部门将在全省各市间开展循环交叉检查，各级医保部门和卫生健康部门要积极配合循环交叉检查，提前谋划，制订迎检工作方案，配备精干力量，全力做好配合工作。

五、工作要求

（一）提高认识，加强组织领导。各级医疗保障部门和卫生健康部门要切实提高政治站位，始终把维护医保基金安全作为首要任务，全面做好定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理行动。要正确处理好加强医保基金监管、打击欺诈骗保与支持医疗机构疫情防控、保证患病群众及时有效治病的关系，大力支持医疗机构打赢疫情防控阻击战和开展正常医疗服务。各区县要进一步强化领导、细化措施、压实责任、统筹推进，确保工作任务按期完成，取得实效。

（二）严格执法，规范检查程序。专项治理行动要坚持依法行政，严格按照规定程序实施现场检查，行政执法人员要出示执法证件，调查取证应当制作笔录；对各定点医疗机构报送的HIS

数据要专人专项保存，严格保密，不准另行复制或另做他用；要坚持严格执法，根据违约违规违法不同情形，分别给予协议处理、行政处罚，对事前、事中审核发现的违规费用可扣款、拒付，对事后检查发现的违规费用要予以追回，不得以扣款、拒付等形式代替追回医保基金，该移交市场监管部门、司法机关处理的必须进行移交，坚决做到对违法违规行为零容忍，保持打击欺诈骗保高压态势；要坚持舆论引导，大力宣传医疗保障、卫生健康政策和相关法律法规，曝光欺诈骗保典型案例，营造良好的舆论氛围。

（三）建章立制，加强内部管理。要强化定点医疗机构行业自律，健全医疗机构内部医保管理制度，完善岗位职责、风险防控等相关制度，实行医保工作院长负责制；要建立追责机制，对于发生欺诈骗保行为的医护人员，在晋升聘岗、评先评优、绩效考核等方面实行一票否决；要加强医保办公室能力建设，规范药品及耗材进销存管理和财务管理，主动适应医保基金监管工作要求；要在开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月基础上，开展多种形式的宣传教育。

（四）密切配合，形成监管合力。充分发挥医疗保障基金监管工作联席会议作用，协同开展医药卫生领域联合执法检查，要积极探索建立一案多查、一案多处的工作机制，努力形成监管合力，防止重复检查、执法扰民。对于违规行为性质恶劣、情节严重的公立医疗机构，将相关问题移交纪检监察机关，按规定追究医疗机构领导班子及有关责任人的责任。对于欺诈骗保涉及违法犯罪的医疗机构，将按规定移送公安机关追究刑事责任。

附件：1、定点医疗机构违规使用医保基金行为专项治理重点核查内容

2、《2020年度维护医保基金安全承诺书》

3、《医院提取数据模板》（电子版请从淄博市医疗保障局网站下载）

4、《医保数据提取模板》

                        淄博市医疗保障局   淄博市卫生健康委员会

                                2020年7月8日