各区县医保分局、市医保中心，各区县发改局、市场监管局：

　　根据省医保局、省发改委、省市场监管局、省药监局《关于开展医保基金“双随机、一公开”监管工作的通知》要求，现将《淄博市医保基金“双随机、一公开”监管工作实施方案》印发给你们，请认真执行。

             淄博市医疗保障局    淄博市发展和改革委员会   淄博市市场监督管理局

　　                                              2020年9月29日

               淄博市医保基金“双随机、一公开”监管工作实施方案

　　为贯彻落实《国务院关于加强和规范事中事后监管的指导意见》（国发〔2019〕18号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）和《山东省人民政府办公厅关于印发山东省全面推行“双随机 、一公开”监管工作实施方案的通知》（鲁政办字〔2016〕214号）要求，创新医疗保障监管方式，规范医疗保障执法行为，结合医疗保障基金监管工作实际，制定本方案。

　　一、工作目标

　　2020年在全市开展“双随机、一公开”监管工作，年底前实现对定点零售药店的“双随机、一公开”监管，推行部门间“双随机、一公开”联合检查，探索开展定点医疗机构“双随机、一公开”监管。2021年底，基本实现医疗保障领域“双随机、一公开”监管常态化，提升监管的公平性、规范性和有效性。

　　二、主要任务及工作要求

　　（一）依法实施监督检查。严格执行《行政处罚法》《行政监督法》《山东省医疗保障基金监督管理办法》等有关法律法规，规范执法检查程序，并严格落实行政执法公示制度、执法全过程记录制度、重大执法决定法制审核制度，坚持严格、规范、公正、文明执法。按照信息公开的要求，将随机抽查情况和查处结果及时公开，并纳入信用评价体系，接受社会监督，形成有效震慑。

　　（二）明确随机抽查事项清单。根据《淄博市医保基金监管随机抽查事项清单（第一版）》（附件1），由市医保局确定抽查比例，抽查事项清单及变动情况，通过网站等渠道及时向社会公布，主动接受监督。

　　（三）健全随机抽查“两库”。根据我市垂直管理的实际，建立健全全市统一的的检查对象名录库和检查人员库，并实施动态管理。检查对象名录库为参与医疗保障服务活动的定点医疗机构和定点零售药店。请各区县医保分局、市医保中心填写《淄博市医保基金监管检查对象名录库基本信息表》（附件2、附件3），于10月20日前将附件2、附件3报送至市医保局基金监管科邮箱（ylbzjjjjd@zb.shandong.cn）。

　　（四）制定随机抽查工作细则。除投诉举报、媒体曝光、智能监控、专项检查、上级部门（单位）交办、其他部门（单位）移送以外，医疗保障领域日常监管应全面推行“双随机、一公开”抽查。随机抽查事项分为重点检查事项和一般检查事项，我市定点零售药店一般事项抽查比例为2%，抽查频次为每年一次。对于投诉举报多、风险比较高的检查对象，要适当提高抽查比例和频次，加大检查力度；对守法经营、信用良好、风险较低的检查对象，可适当降低抽查比例和频次。规范抽查操作流程，采用摇号、机选等方式随机抽取2名以上检查人员成立检查组，随机抽取匹配检查对象，并可邀请人大代表、政协委员、纪检监察、新闻媒体、社会监督员等全程监督。行政检查人员与被检查对象存在利害关系的应当依法回避。要严格落实医疗保障行政执法全过程记录制度，通过文字记录、拍照录像等方式记录抽取和检查过程，做到随机抽查全程留痕，责任可溯。明确检查工作规范，统一制定随机抽查事项检查表格，明确执法检查依据、范围、内容、方式、处理意见等，实行“一张表格管检查”。

　　（五）强化抽查结果运用。对抽查发现的问题，医疗保障行政部门要区别不同情况分别作出处理：对存在欺诈骗保等违法违规行为的，依法进行行政处罚；对属于其他部门管辖的，及时移交相关部门查处；对涉嫌犯罪的，依法移送司法机关。对定点医药机构违反服务协议的，责成医保经办机构依照协议追究违约责任。

　　按照“谁检查、谁录入、谁公开”的原则，通过市医疗保障局网站等渠道向社会公示抽查人员、抽查过程和抽查结果，并将抽查结果、行政处罚信息推送至省公共信用信息平台，其中涉及企业的，推送至国家企业信用信息公示系统（山东）。

　　（六）重点随机抽查内容。针对定点医疗机构：虚假宣传、以体检等名义诱导或骗取参保人员住院的；留存、盗刷参保人员医保卡的；人证不符、挂床住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书或票据行为的；协助参保人开具药物用于变现从而套取医保基金的，虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用的；串换药品、器械、诊疗项目的；分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费的；未建立规范财务制度和出入库制度的；不合理诊疗和其他违法违规及欺诈骗保等行为的。

　　针对定点零售药店：将医保目录范围外的药品、生活用品、保健滋补品、食品、化妆品等串换成医保药品、医疗器械等交易结算的；伪造处方、凭据、账目、结算报表或其他资料的；留存、盗刷参保人医保卡的；伪造药品进货单的；篡改药品进销存数据的；私自将非定点机构接入医保信息系统的；为非定点医药机构刷卡代结算的；未建立规范财务制度和出入库制度的；未规范开展盘库制度的；超量配药、更改处方配药、违反医保用药范围和品种规定配药的；执业药师不在岗销售处方药的；其他违法违规及欺诈骗保行为。

　　三、保障措施

　　（一）加强组织领导。“双随机、一公开”监管工作是实现医保基金事中事后监管的重要内容。各单位要高度重视， 强化组织领导，结合本地实际，严格落实“双随机、一公开”检查要求，及时研究解决工作中出现的新情况新问题，明确工作任务、责任分工和时间进度，确保“双随机、一公开”监管工作在医疗保障领域顺利推行。

（二）加强宣传培训。各级医疗保障部门要通过多种途径、多种形式，加大推行“双随机、一公开”监管工作的宣传力度，鼓励和引导全社会参与，强化社会监督和舆论监督，增强监管对象遵法守法的自觉性。要适应随机抽查工作要求，加强医疗保障执法队伍建设和业务培训，全面规范行政执法行为，不断提升医疗保障执法能力和水平。

　　（三）创新工作方式。“双随机、一公开”要积极运用大数据，以信息化、智能化提升随机抽查的效率和效果，探索跨区域、跨部门联合开展随机抽查的具体模式和工作机制，建立与信用监管、智能监管及综合监管的联动。加强与医保基金监管工作联席会议各成员单位的合作交流，针对同一检查对象存在不同监管内容和部门的情况，加强部门合作推进跨部门联合随机抽查，做好与其他执法部门之间的相互衔接，形成联动协同的监管格局。

附件：

1.淄博市医保基金监管随机抽查事项清单（第一版）

2.淄博市医保基金监管检查对象名录库基本信息表（定点零售药店）

3.淄博市医保基金监管检查对象名录库基本信息表（定点医疗机构）

4.山东省医保基金监管“双随机、一公开”抽查实施细则（试行）