各区县医疗保障分局、市医保中心：

《淄博市医疗保障工作监督员管理制度(试行)》经研究通过，现印发给你们，请遵照执行。

                                淄博市医疗保障局

                                  2020年1月15日

淄博市医疗保障工作监督员管理制度

(试行)

第一条 为建立健全医疗保障工作的社会监督机制，形成多方联动、社会参与的医疗保障监管新格局，共同规范医疗保障领域行为，维护医保基金安全，优化医保经办服务，特制定本制度。

第二条 淄博市医疗保障局（以下简称“市医保局”）负责本管理制度的制定和具体组织实施，指导、组织开展医疗保障工作监督员（以下简称“监督员”）工作，定期通报监督工作开展情况。

第三条 成立医疗保障工作监督员管理工作领导小组，市医保局主要领导任组长，其他班子成员任副组长，成员由各科室负责人组成。市医保局基金监管科主要负责监督员日常管理，以及本管理制度的组织实施等工作。

第四条 监督员聘任条件

（一）淄博市基本医疗保险参保人员，18周岁以上70周岁以下，具有完全民事行为能力；

（二）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，热心社会公益，诚实守信，具有较强的社会责任心和正义感；

（三）关心、支持医疗保障事业发展和政风行风建设，愿意义务参加医疗保障监督工作，自觉接受医疗保障行政部门的指导,具备与履行监督职责相适应的时间精力和健康条件；

（四）医疗保障行政机关、经办机构工作人员近亲属除外。

第五条 监督员监督职责

监督员受市医保局聘任，在市医保局指导下开展工作，行使以下监督职责：

（一）监督定点医疗机构、定点零售药店、参保人执行医保政策情况，向市医保局反映有关违反医保政策、欺诈骗取医保基金等问题线索。

（二）监督定点医药机构、药品生产经营及配送企业执行药品、医用耗材招标采购政策情况，医疗机构执行药品、医用耗材价格和医疗服务项目收费等政策情况，并向市医保局反映有关政策执行不到位、违法违规等问题线索。

（三）对全市医疗保障系统工作开展情况和政风行风情况进行监督，及时向市医保局反映相关问题，提出意见建议。

（四）协助宣传医疗保障政策法规、收集社会各界对医疗保障工作意见。

（五）承担市医保局委托的其他相关工作。

第六条 监督员监督方式

监督员以明察暗访的形式在监督职责范围内实施监督。

第七条 监督员监督范围和内容

（一）涉及对定点医疗机构及其工作人员的监督

1、虚构医药服务，伪造医疗文书和票据，骗取医疗保障基金的；

2、冒名顶替住院、挂床住院、分解住院，将不符合入院指征的参保人员收治入院的；

3、为参保人员提供虚假发票的；将应由个人负担的医疗费用记入医疗保障基金支付范围的；

4、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇的，拒收、推诿病人，减少服务或降低服务标准的；

5、串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医疗保障基金支出的；

6、通过虚假宣传、违规减免自付费用、返现回扣、赠送礼品等方式，诱导参保人员就医的；

7、为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

8、过度检查、过度治疗，违反药品目录规定、超出药品限制使用条件使用药品的；

9、违反药品和医用耗材招标采购政策的；

10、违反药品、医用耗材和医疗服务项目价格政策进行收费的，分解收费的；

11、定点医疗机构及其工作人员其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为。

（二）涉及对定点零售药店及其工作人员的监督

1、盗刷医疗保障身份凭证，为参保人员套取现金或购买营养保健品、化妆品、生活用品等非医疗物品的；

2、为参保人员串换药品、耗材、物品等骗取医疗保障基金支出的；

3、为非定点医药机构提供医保刷卡服务的；

4、为参保人员虚开发票、提供虚假发票的；

5、定点零售药店及其工作人员其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为。

（三）涉及对参保人员的监督

1、伪造假医疗服务票据，骗取医疗保障基金的；

2、将本人的医疗保障身份凭证转借他人就医或持他人医疗保障凭证冒名就医的；

3、非法使用医疗保障身份凭证，套取现金或药品耗材等,倒买倒卖非法牟利的；

4、涉及参保人员的其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为。

（四）涉及对医疗保障行政部门及经办机构工作人员的监督

1、为不属于医疗保障范围的人员办理医疗保障待遇手续的；违反规定支付医疗保障费用的；

2、服务态度生硬，违反工作纪律，不履行服务承诺的；

3、其他违反医保政策法规、欺诈骗保行为和政风行风建设问题。

第八条 监督员可将监督意见直接或采用书面、电话或电子邮件等形式向市医保局反馈。

第九条 监督员纪律要求

（一）开展监督工作不得从事与履行职责无关的活动；

（二）不得与被监督对象存在任何形式的利益关系，不得接受或者向被监督对象索取任何可能对工作客观公正产生影响的财、物；

（三）自觉维护被监督对象的合法权益，不得随意透露监督情况；不得泄露被监督对象的商业秘密和个人隐私。

第十条 监督员通过社会公开招募或推荐等方式，综合报名人员、被推荐人员各方面条件进行选聘。优先聘用淄博市内各级党政机关、人大及政协代表等人员。

第十一条 市医保局依据本制度确定监督员聘任人选，负责对所聘请的监督员进行医保政策及相关知识的培训，支持和指导其开展社会监督工作。

第十二条 监督员实行义务聘任制，聘任期为2年，聘任期满后,根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘。聘任期满后不再续聘的，视为自动解聘。

第十三条 工作制度

（一）联系制度

市医保局指定专人负责监督员的管理和联络，及时向监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。采取电话、邮件、微信、登门走访等各种形式保持与监督员的密切联系，听取其对监督工作的意见、建议和要求。

（二）例会制度

市医保局定期召开监督员座谈会，部署任务，探讨问题，交流经验，总结工作，听取监督员的意见和建议，并向其通报当前和今后一个阶段的工作重点和要求。

（三）通报反馈制度

市医保局对监督员反映的问题、意见、建议，转递的群众来信及投诉、举报，指定专人负责受理，并及时向监督员反馈办理和落实情况。因特殊原因暂时落实不了的，应将有关情况告知监督员，并做出解释。

第十四条 监督员有下列情形之一的，将中止对其聘任，收回聘书：

（一）聘用期内未履行职责或者违反有关法律法规规定、纪律要求及本制度规定的；

（二）因健康原因无法胜任监督员工作的；

（三）其他原因需要停聘的。

第十五条 被监督对象应积极配合监督员的相关监督工作，有责任为监督员提供与监督工作有关的资料和数据。

第十六条 监督员违反国家相关法律法规，从事监督工作范围以外非法活动的，按照国家有关法律法规处理。

第十七条 本管理制度由市医保局负责解释。

第十八条 本管理制度自印发之日起实施。